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小儿急性血行播散型肺结核

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李淑志(河南省长垣县疾病控制中心结防科453000)

【】R725.1【】A【】1672-5085(2010)21-0172-02

【摘要】目的提高对小儿急性血行播散型肺结核多样化的认识,探讨其临床表现及治疗。方法对我院肺结核患者进行回顾性分析。结论综合临床表现及胸片,早期诊断合理用药可提高本病的诊断及治愈率。

【关键词】小儿急性血行播散型肺结核

急性血行播散型肺结核多见于小儿，常发生在原发感染后6个月以内，尤其是初染3个月内。我院年龄最小的是68天和73天，同时合并结脑。

一、发病机制

原发灶或淋巴结干酪坏死组织发生破溃，短时间内大量结核菌侵入血循环而形成。若细菌由肺动脉播散，只在肺部形成粟粒性肺结核，若由肺静脉扩散，则引起全身粟粒性结核病，脑、肝、脾、骨及肺本身等各器官内形成播散性病变。

二、临床表现

多数急性发病，高热和严重中毒症状，有以下几种表现：

1.伤寒型高热持续，严重中毒症状，肝脾肿大，常有消化道症状，腹泻和腹胀。易误诊为伤寒。

2.肺炎型高热，严重中毒症状，并有咳嗽、气急、紫绀等，肺部听诊有啰音。

3.脑膜炎型有嗜睡、抽搐、呕吐等脑膜刺激症状者。

4.败血症型弛张型高热和严重中毒症状，并有全身紫癜出血现象者。

三、X线表现

早期可能没有典型X线征象，或只有透明度减退，故需要反复检查，往往在发病1～3周后始有典型征象：两肺野有分布较均匀大小基本一致的粟粒样阴影。肺纹理消失，常伴有肺门淋巴结肿大或原发病灶。

四、诊断

根据临床表现，结素试验，结核接触史，X线胸片检查(常起决定性作用)，痰和胃液检查等(结核菌可阳性，但多数为阴性)可作出诊断。重症结核病因机体免疫反应低下，结素试验可为阴性。

五、鉴别诊断

1.伤寒粟粒性肺结核早期X线尚未显示病变，因高热持续、肝脾肿大等，易误诊为伤寒，故重复摄片，做血、骨髓、尿、粪便等培养及伤寒血清凝集试验等可鉴别。

2.金黄色葡萄球菌肺炎起病弛张性高热、呼吸急促，发绀甚至昏迷。X线早期似粟粒样改变，但金黄色葡萄球菌肺炎X线影像发展快，变化多，常见病灶融合或大疱形成，血培养金黄色葡萄球菌生长，广谱抗生素有效。

3.组织细胞增生症X该病有多种类型。在小儿以勒一雪综合征(Litterer-SiweSynarome)及韩-薛-柯综合征(Hand—Schuller—ChristianSyndrome)为多见，都有发热，咳嗽，贫血，淋巴结、肝、脾肿大，肺部广泛浸润。X线见弥漫性网点或网状阴影，或肺野透明度减低呈毛玻璃状。严重病例有肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿，与粟粒型肺结核极为相似，但该病大多数有特殊皮疹，取淋巴结活检、新鲜皮疹压片检查等，可见典型的组织细胞。本症在儿科不少见。易误诊，应多注意。

4.特发性肺含铁血黄素沉着症本病较罕见，胸片呈细粟粒状阴影与粟粒型肺结核相似。但本病有反复咳嗽、咯血、贫血，痰中可找到含铁血黄素颗粒，胸片粟粒阴影极细并以两肺下区为多见，随肺出血而出现不同的阴影。粟粒性肺结核常有肺门淋巴结肿大或可见原发病灶。

5.肺隐球菌病本病为新型隐球菌引起的真菌病，症状有发热、咳嗽、多汗、乏力等。X线表现多样化：有孤立阴影、浸润阴影、多发性弥漫性小结节影，可伴肺门淋巴结肿大、胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚等，与肺结核病难以区别。我院曾有1例10个月男孩误诊为粟粒性肺结核。院内外抗结核治疗近2个月，热未退，胸片也无改变，经脑脊液检查隐球菌及颈淋巴结活检都证实为隐球菌全身性感染。改用抗真菌治疗后退热，病情逐渐好转。因之，抗结核治疗无效时，应广开思路，修改诊断，进一步检查，可减少误诊误治。

六、治疗

本病属急重症，多采用9～12个月疗程的方案：2HRZS/10HR或3HRZS/9HR。如链霉素耐药，可改用卡那霉素(KlVl)或卷曲毒素(CPM)，或加用乙胺丁醇(EMB)。

本病有时合并气胸、纵隔气肿、呼吸窘迫综合征及弥散性血管内凝血，需早期诊断、及时治疗，严重时在抗结核药物治疗基础上，并用糖皮质激素治疗，可使发热及中毒症状消减，加速病变吸收。

严重病例、营养不良者应给予支持疗法，多次小剂量输血和血浆等。饮食尤应注意蛋白质和维生素丙的增加。

Reference

[1]赵顺英.小儿结核病误诊原因及分析[J].中国实用儿科杂志，2005；6：113-5.

[2]吴福根，滕海麟.28篇儿童结核病临床病理讨论系统回顾分析[J].中国防痨杂志，2008；1：55-7.

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