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医疗保障定点机构协议管理申请表--第1页

附件1

XX市区医疗保障定点

医疗机构协议管理申请表

申请单位：

申请时间：

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医疗保障定点机构协议管理申请表--第2页

机构名称

统一社会信用代码单位社保编号

法定代表人公民身份号码

主要负责人公民身份号码

公立□申请机构类型

所有制性质

民营□医院□护理院□

营利□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□

经营性质

非营利□综合门诊部□诊所□

注册资金（万元）口腔门诊部□口腔诊所□

中医门诊部□中医诊所□

单位开户银行

普通专科门诊部□盲人推拿诊所□

银行开户名

妇幼保健院□急救中心□

银行账号

安宁疗护中心□血液透析中心□

卫生所/医务室□卫生院□

诊疗科目

专科疾病防治院（所、站）□

□

注册地址

医疗机构执业许可

许可证有效期限

证号（备案证号）

联系人联系电话

其中：在其中：劳其中：其中：退其中：其他

职工总数职参保人动合同签劳务派休（返人员数量

员工数量数订人数遣人数聘）人数

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共人，其中：

执业医师

高级职称中级职称初级职称

共人，其中：

注册护士

高级职称中级职称初级职称

人员共人,其中：

情况其他医技人员药师（士）放射检验B超