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口腔门诊病历书写规范3篇--第1页
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检
7、诊断
8、处置
9、签名
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体
工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，
原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原
记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)
的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏
原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
口腔门诊病历书写规范3篇--第1页
口腔门诊病历书写规范3篇--第2页
口腔门诊病历书写规范3篇
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初
诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊
断、处置及医师签名。
三、主诉
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残
根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况
六、检查一般检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
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口腔门诊病历书写规范3篇--第3页
口腔门诊病历书写规范3篇
4、眼
5、耳
6、鼻
7、咽喉
六、检查口腔专科检查
1、检查内容：
额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙
周组织
2、检查原则：
应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以
免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
l主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度
数、探诊、叩诊及松动度。
l拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等
情况。
l正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它
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