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国泰产险个人齿科医疗保险条款（互联网A款）

C00013332512022080213553

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(主)175号

1总则

1.1合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

本合同的销售渠道仅限于互联网销售。

1.2投保人与被保险人

与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。凡出生满28天（含）且已健康出院的自然人，均可作为本合同的被保险人。

投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。

1.3受益人

除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

本合同的保险责任包括四项可选责任，由投保人选择决定投保其中的某一项或者几项。

投保人所投保的保险责任，应以保险单或批单上载明的为准。对于投保人未投保的可选责任，该项可选责任不生效，保险人不负责赔偿。

（1）可选责任：齿科保健治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在保险人指定的医疗机构（见释义，下同）接受本合同约定的齿科保健治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要（见释义， 下同）的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

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上述齿科保健治疗包括以下项目：初复诊挂号、常规牙科检查（包含牙科物理检查以及X光全景片）、洁牙、抛光、窝沟封闭、全口涂氟，以及就诊医疗机构认定的其他齿科保健治疗项目。

（2）可选责任：齿科基础治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在保险人指定的医疗机构接受本合同约定的齿科基础治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述齿科基础治疗包括以下项目：基础补牙、基础拔牙（残根、磨牙、简单智齿等）、儿童拔牙（乳牙、多生牙等）、基础牙周治疗、基础树脂填充、基础激光牙周治疗，以及就诊医疗机构认定的其他齿科基础治疗项目。

（3）可选责任：齿科复杂治疗

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在保险人指定的医疗机构接受本合同约定的齿科复杂治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述齿科复杂治疗包括以下项目：复杂树脂填充、复杂拔牙（复杂智齿、埋伏牙等）、根管治疗（显微、现代等）、牙齿美白、儿童口腔矫治、隐形/托槽正畸、牙齿种植（含种植体、手术费、基台等）、复杂牙周治疗、牙齿修复（全瓷、烤瓷、贴面等）、复杂激光/水激光治疗，以及就诊医疗机构认定的其他齿科复杂治疗项目。

（4）可选责任：意外齿科治疗

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（无等待期）而在保险人认可的医疗机构（见释义，下同）接受本合同约定的意外齿科治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

上述意外齿科治疗包括以下项目：外伤缝合、外伤导致的牙周固定、外伤拔牙、外伤根管治疗，以及本合同约定的其他意外齿科治疗项目（如有，须在保险单中载明）。

在保险期间内，保险人对于上述各项保险责任的累计给付金额以保险单载明的该项保险责任的保险金额为上限，当达到该保险金额时，该项保险责任终止。

2.2补偿原则和给付标准

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（1）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险（见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。即意味着包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

（2）对于本合同的部分保险责任，投保人和保险人可以选择对被保险人已使用社会医疗保险结算、或者未使用社会医疗保险结