珠海地区儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征及临床特点分析病例报告表CRF表.docx

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珠海地区儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征及临床特点分析

病例报告表

（CaseReportForm）

受试者姓名代码：|_|_|_|_|

研究编号：|_|_|_|

研究单位：

研究者姓名：

病例观察表填写说明

1筛选合格者填写受试者编号、患者姓名拼音缩写、是否签署知情同意书和入组情况，再填写正式病例观察表。

2患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写个字拼音的前两个字母：三字姓名填写每个字拼音的首字母及第三字拼音的第二字母；四字姓名填写各字拼音的首字母。如：李梅LIME，张小强ZXQI，上官琴琴SGQQ。

3资料填写须准确、清晰、完整，不得随意涂改，确需改动处用横线居中划出，并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期。如：原记录为7.1,修改后为7.1，WXM2018.X.X。

4所有选择项目的□内用√标注。

5所有项目都必须如实填写。

6如出现在现有空格写不下的情况，请清晰补充于现有空格旁边空白处，并签字和签署日期。

注：知情同意书一般为患者签名，如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

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研究编号

受试者姓名拼音缩写

治疗前

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患者是否签署知情同意书，□是□否

知情同意书签署日期为|2|0|2|_|年|_|_|月|_|_|日，入组类别：

一般资料

性别：

□男□女

年龄：

分期：

发病季节：

发热程度：

热程：

临床诊断：

药物过敏史：□无□有药物名称：

肺外并发症：□无□有并发症名称：

注：①年龄分期：本研究根据发展心理学定义3月龄-3岁为婴幼儿期，3岁-6岁为学龄前期，6岁为学龄期儿童。

②季节分期：本研究根据中国气象部门定义春季为3月-5月，夏季为6月-8月，秋季为9月-11月，冬季为12月-次年2月。

影像学表现：胸片/胸部CT/胸部MRI

肺部炎症浸润部位

肺部炎症浸润范围

胸腔积液

肺不张

肺实变

安全性指标

实验室检查

测定项目

测定值

炎性指标

白细胞计数

血沉

降钙素原

C-反应蛋白

免疫功能

T淋巴细胞

B淋巴细胞

自然杀伤细胞

免疫球蛋白G

免疫球蛋白A

免疫球蛋白M

其他

乳酸脱氢酶

丙氨酸氨基转移酶

前白蛋白

D-二聚体

血小板计数

研究编号

受试者姓名拼音缩写

治疗后

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转归情况：

转归

标准

治愈

临床症状消失，肺内啰音消失，影像学提示肺部炎症基本吸收，辅助检查提示MP转阴

好转

临床症状缓解，肺内啰音减少，仍需继续治疗

未愈

临床症状未缓解或者加重，肺内啰音未减少或者加重

影像学表现：胸片/胸部CT/胸部MRI

肺部炎症浸润部位

肺部炎症浸润范围

胸腔积液

肺不张

肺实变

实验室指标

实验室检查

测定项目

测定值

炎性指标

白细胞计数

血沉

降钙素原

C-反应蛋白

免疫功能

T淋巴细胞

B淋巴细胞

自然杀伤细胞

免疫球蛋白G

免疫球蛋白A

免疫球蛋白M

其他

乳酸脱氢酶

丙氨酸氨基转移酶

前白蛋白

D-二聚体

血小板计数

治疗方案

大环内酯类药物

种类

剂量

使用时间

激素

种类

剂量

使用时间

丙种球蛋白

种类

剂量

使用时间

其他

种类

剂量

使用时间

住院天数：天

住院总费用：元

床位费：元

药费：元

诊疗费：元

其他费用：元

不良反应记录

试验期间有无出现不良反应：□有□无，如选有则需填写具体不良反应

退出记录

试验期间有无出现退出：□有□无，如选有则需填写具体原因

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知情同意书

试验名称：珠海地区儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征及临床特点分析

研究单位:

同意声明

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

我可以