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血液透析中的低血压的原因分析及护理措施

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关键词：血液透析低血压原因分析护理措施

低血压是维持性血液透析中最常见的并发症之一，发生率达20%~30%[1]。透析中低血压不仅引起头晕、恶心、呕吐和肌肉痉挛等不适,严重危害患者身体健康,还可能降低透析充分性,并增加护理工作量[2]。而良好的血压控制可以提高患者透析的效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量。

1血液透析中低血压发生的原因

1.1超滤量过多或速度过快引起的血容量下降

超滤过多过快是引起低血压的主要原因,因其可能造成体内有效循环血量不足[3]。透析脱水首先是除去血管内的水，使血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，血管内外产生溶质浓度梯度差，血管外组织间隙的水不断转移到血管内，使血压保持稳定。超滤量过多、过快，导致超滤量大于组织液的回流，引起低血压。常见于透析期间体重增长过多或透析时间缩短，也可见于开始透析时，大量血液（200mL以上）在短时间内进入体外循环，患者外周循环血量急剧减少，引起血压下降。

1.2低蛋白血症、贫血、糖尿病

贫血及低蛋白血症患者在透析过程中，当血容量减少时机体不能有效提高血管阻力时，可引起低血压；贫血可引起血管扩张，易发生低血压；糖尿病患者在透析过程中，血糖下降，血浆渗透压降低，导致低血压或因饮食控制不好，体重增长过多，导致单位时间内超滤过快，发生低血压[4]。

1.3透析膜生物相容性的影响

生物相容性差的透析膜可激活补体、毒性物质,对患者心血管功能有不良影响,可引起患者血管扩张,从而诱发低血压。同时,补体的激活可使粒细胞黏附于肺血管内皮,影响肺功能,造成低氧血症,从而引起患者血压下降。这类情况常发生在透析开始时[5]。

1.4透析液的原因

1.4.1透析液的温度。透析液温度过高,会影响患者血管的稳定性,导致其皮肤血管扩张,有效循环血量减少。

1.4.2透析液的钠浓度。透析时,如果透析液中钠浓度过低,患者血液中的钠离子、尿素氮、肌肝等渗透溶质被清除,致使血浆渗透压下降,毛细血管再充盈障碍,有效循环血量减少,易引起低血压[6]。

1.5药物的使用

当原有高血压患者或透析过程中出现高血压者服用降压药使血压下降,若同时短时间超滤过快,易引起低血压;服用镇静药能降低交感神经兴奋性,使透析患者对血容量减少反应性降低,易出现低血压;服用B-受体阻滞剂,减弱心肌收缩力,其结果使末梢血管阻力下降,引起低血压。

1.6高龄透析

高龄患者心血管障碍,透析患者都存在着不同程度的左心功能减退,在透析过程中当心脏灌注减少或外周阻力下降及血流动力学改变,常不能通过增加心肌收缩力及心率来维持心排血量,易引起透析中的低血压[7]。

1.7透析过程中进食

透析过程中进食后可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠道血管扩张,血液分布到消化器官内,导致有效循环血量减少,引起低血压[8]。

1.8自主神经病变

尿毒症患者存在不同程度的自主神经病变,主要表现为超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,因此当血容量下降时,不能有效引起静脉和小动脉的收缩反应,结果发生低血压[9]。

2护理措施

2.1严密观察患者病情

2.1.1透析中测记血压、脉搏1次/h,做到勤问、勤巡视,密切观察病情[10]。发生低血压时紧急处理：采取头低位。停止超滤。补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等[11]。持续低血压者使用升压药维持血压；严重低血压不能耐受透析者，中止透析或升压治疗后再透析[4]。

2.1.2主动询问患者，及时发现病情变化，准确设定透析机上的各项透析指标，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析器有无破膜，各接口是否松动，发现问题及时处理[12]。

2.2控制透析间期体重

患者在透析间期应控制水、盐的摄入，透析间期体重增加不超过1kg/d。确定恰当的干体重和适当的超滤率是稳定血压的关键。如果单次透析预设的超滤量超过体重的3%，安全的做法应该是通过增加透析次数来清除多余的体液，而不是在一次透析中清除体液达到干体重[13]。

2.3可调钠透析及低温透析

采用碳酸氢盐透析液，避免使用醋酸盐透析液，对于透析前血压较低且在透析超滤中易发生低血压者，可提高透析液钠浓度。提高血钠水平，对细胞内和组织间隙的水分向血管内转移，维持血容量，超滤，均有益。应根据具体情况，调节透析液钠的浓度，从150～155mmol/L开始，逐渐降低至135～140mmol/L，结束。血钠水平高，可以携带体内水分，通过逐渐降低超滤量，使钠浓度降低，保持血压稳定。常温状态下透析，发生症状性低血压，尤其心血管功能不稳定的患者，透析的温度可根据患者的耐受情况调节。低温透析的透析液温度在34℃