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外科医疗质量管理持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改

进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。

因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标

制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：

（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高

专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任

务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业

训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知

识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室

（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，

达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨

干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状

态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，

在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建

设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技

术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）

医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展

技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制

度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以

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人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅

有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通

机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到

优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提

升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以

品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反

映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能

提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科

主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门

诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病

历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事

故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管

理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管

理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业

的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份

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数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必

须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结

合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行

检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检

查病历记录完成的及时性。（4）