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九月护理病例讨论记录

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护理疑难病例讨论记录单

第二篇：20xx年9月护理病例讨论-副本3500字

护理病例讨论记录

讨论对象：

床号：18姓名：王英性别：女年龄：79岁

入院诊断左侧股骨粗隆间骨折、肠梗阻术后出院或死亡诊断左侧股骨粗隆间骨折、肠梗阻术后需要解决的问题：

护士长：该患者因外伤导致左侧股骨粗隆间骨折，伤势较重，入院后完善各项检

查，异常化验：9/14血常规：血红蛋白83g/L；凝血检查：D二聚体2.120mg/L，

纤维蛋白降解产物51.6mg/L，9/14心超检查：1、老年性钙化性主动脉狭窄（中

度—重度）伴反流2、二尖瓣老年性钙化3、左心房扩大4、心包腔微量积液5、

左室主动松弛延迟；9/15Holter报告：1、窦性心律2、房型早搏（时呈成对2

次）3、室性早搏（双源性）4、ST段水平压低；9/16血管超声检查：两下肢深

静脉未见栓塞表现，左侧腘静脉流速慢；9/20CT检查报告：1、右上肺后段和下

肺后基底段炎症2、左下肺后基底段不张伴左侧胸腔积液，完善术前各项检查，

患者于9月21日在全麻下行左侧股骨粗隆骨折切复内固定术，术后安返病房，

给予患者二级护理，禁食水6小时后普食，24h心电监护，氧气2L/min持续吸

入，伤口处负吸引流畅，由于伤口渗血多，9/22日输注红细胞悬液2U，术后患

者各项生命体征平稳，手术切口情况良好。在当今，老年人骨折伴发心脑血管病

较为普遍，也是心脑血管疾病恶化导致死亡的一个重要原因。长期卧床，血液流

动缓慢，脑缺血、缺氧加重，引起支配心脏中枢神经、自主神经功能障碍，也可

引起心脏传导和自律性改变，出现心律失常。我们护士应该加强此类病人的护理

观察，以防各种并发症的发生。

在护理工作中，我们须从以下几个方面进行观察，预防并发症的发生：（1）注意心脏病发作早期症状：如患者出现活动、功能锻炼后有心悸,疲劳,气

急等不适,或产生呼吸困难感，突然出现胸骨后疼痛或胸闷压迫感；左胸部疼痛

伴有出汗,或疼痛放射到肩,手臂及颈部；出现脉搏过速,过慢,短促或不规则等

情况时，是心脏病早期症状，护理工作中做到察颜观色，心脏病除常见的心悸、

心前区疼痛等人们熟知的症状外，常常还有一些体表征兆。注意观察这些先兆症状，就能早期发现，早期治疗。

（2）便秘及肠梗阻的预防患者由于长期卧床并且曾患有肠梗阻,需积极预防便秘的发生。一旦发生便秘,肠道内有毒物质不能排出体外而被吸收入血,对人体各器官组织造成影响,导致头晕、腹痛、腹胀、恶心、食欲减退、烦躁不安、失眠等症状,并且易加重心脏疾病,严重者危及患者生命。针对此老年患者,我们常规在患者入院后指导多饮水,多食水果及易消化、高纤维食物,每日3次腹部按摩,必要时给予患者使用开塞露。

（3）坠积性肺炎的预防此老年患者肺功能减退,左下肺后基底段不张伴左侧胸腔积液，如卧床后痰液不能完全排出,容易导致肺部感染,因此,在预防性使用广谱抗生素的同时,应鼓励患者咳嗽，同时配合翻身拍背促进排痰，饮食方面鼓励患者多饮水，进食高热量、低流质饮食。

（4）下肢深静脉血栓的预防骨折术后，因手术使血流缓慢、创伤引起血管壁损伤和血液处于高凝状态，这三大因素易致下肢深静脉血栓形成。此患者D二聚体、纤维蛋白降解产物升高外加左侧腘静脉流速慢是下肢深静脉血栓形成的高危人群，术后需加强术后早期的病情观察，我们须重视病人的主诉,若病人存在下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张三大症状,即警惕有DVT的可能。注意观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒肌肉有无深压痛,必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时,及时通知主管医师。同时在患者抑制血小板凝集的药物（如拜瑞妥）期间，密切观察有无皮肤黏膜出血、肉眼血尿、粪便及痰液是否带血、穿刺针孔是否渗血。定期复查凝血酶原、血小板、出凝血时间。鼓励患者练习床上坐起，促进血液循环，在功能锻炼的同时鼓励患者多饮水，以降低血液黏滞度。

（5）肺栓塞的预防肺栓塞(PE)的发生与下肢深静脉血栓形成(DVT)密切相关,老年骨折后PE的发生主要在伤后1-2周为高发时间,考虑可能与骨折后凝血机制的高度激活有关,因此对于老年人在骨折早期更应密切观察病情,预防PE的发生。如骨折患者出现不同程度的胸闷、喘憋、心悸、胸痛、咯血、呼吸困难者等临床症状,应高度怀疑肺栓塞,尽早行心电图(ECG)、超声心动图(UCG)、血气分析、D—二聚体检查、螺旋CT肺动脉造影(CT—PA)等检查,及

时诊断和治疗。

（6）压疮的预防此患者由于体型消瘦，易发生压疮，在护理工作中，我们采取以下措施,预防压疮形成:加强健康教育患者入院后,受疼痛