居民健康档案管理（基本公共卫生服务）.pptx

居民健康档案管理;二、居民健康档案管理;（一）概述;（一）概述;

居民健康档案管理;（一）概述;（一）概述;

居民健康档案管理;（一）概述;

居民健康档案管理;（二）建档原则;

居民健康档案管理;（一）概述;

居民健康档案管理;（三）建档步骤;;

居民健康档案管理;（四）健康档案的管理;（四）健康档案的管理;

居民健康档案管理;（五）健康档案的使用;;

居民健康档案管理;1.接诊记录：每次门诊服务内容的详细记录表，常采用SOAP格式

对就诊问题逐一进行描述。;（六）接诊记录;（六）接诊记录;（六）接诊记录;（六）接诊记录;（六）接诊记录;（1）S：头痛、头晕1月余；饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次2两；菜肴味咸；父亲65岁死于脑卒中。

（2）O：身高170cm，体重76kg，腰围103cm；血压182/110mmHg，心率96次/分；眼底动脉节段性变窄，反光增强。;（3）A：

根据病人主诉资料和体格检查结果，初步判断：原发性高血压（Ⅲ期）。结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，做相应检查、转上级医院进一步确诊、并随访观察。;（4）P：

①诊断计划：

心电图检查；

空腹血糖、血脂检测，肾功能检查；

转上级医院进一步确诊。;（4）P：

②治疗计划：

转上级医院确诊是否存在其他并发症，2周内随访；

口服降血压药物；

低盐饮食，逐步控制食盐量＜6g/d；

禁酒；

增加运动量，控制体重（BMI＜24kg/m2）;（4）P：

③健康教育计划：（慢性病自我管理方法）

有关高血压知识介绍、影响高血压病情的危险因素介绍；

有关（向心性）肥胖的危害性的介绍；

行为生活方式指导，介绍控制饮食与健康运动的意义和方法；

自我保健知识指导，让患者了解使用降压药物的注意事项；

患者家属的健康教育。;患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。

体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。

实验室检查：血红蛋白110g/L，红细???数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，蛋白定性(+)，白细胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。

对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。;

居民健康档案管理;（七）问题及对策;（七）问题及对策;三、小结;

居民健康档案管理;十、工作指标;

建立居民健康档案;教学内容;一、实践目的;二、实践材料;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;四、注意事项;四、注意事项;

接诊记录;教学内容;一、实践目的;二、实践材料;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;三、实践步骤;四、注意事项;四、注意事项