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消化道出血时抗栓药物的使用P邯

抗栓药物包括抗血小板和抗凝药物，常用于治疗缺血性心脏病及他血栓相关性疾病，随着人

口老龄化和医疗可及性的提升,服用抗栓药物的人群越来越多。

但长期服药者出血风险显著增高，常表现为消化道出血、颅内出血、血尿和鼻岫，中以上消

化道出血（UGIB）最常见。如何管理抗栓药物引起的UGIB患者是一大临床难题：发生UGIB后

是否需停用抗栓药物?多久恢复使用?让我们来结合国内外证据来解答上述疑问。

III

抗血小板药物

晕定UG^B后的迎II小板治疗，需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑，只有获益大于

出血风险时才推荐俾用。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗市国专家共识》［1］指出，阿司

匹林在心血管疾病二级预防的获益远超过风险，即阿司匹林减少心血管点死亡塞，牛明显多于严重

出血事件。但是,对于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位还存在争议。

使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防时，应停药，临床需要时再进行评估。

畀里阿司匹林或与氯毗格雷/替格瑞洛双联抗血小板治疗(DAPT)进行二级预防时,应采用个体

化策略,可根据内镜下出血风险评估结果采用先停药后恢复、不停药或他处理。

(1)DAPT

有文献报道在出血后中断DAPT前7日的心血管事件风险最高（风险比7.04），且30日内（风险比2.17）

仍显著升高⑵。同时停用双抗时，支架内血栓形成中位时间仅为7d[3],因此应避免同时停用2种抗血小

板药物。

中国专家共识⑷建议接受DAPT的患者轻度出血时无需停药月显出血先停用阿司匹林z若出现危及生命

的活劫性出血,停用所有抗血小板药物/有效止血后尽快恢复抗血小板治疗，一般在有效止血3~5美嘲^5

复氯毗格雷,5~7天内恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血,需

持续使用质子泵抑制剂（PPI》谁澄⑷。

欧洲指南[5]建议则与之相反，对于距上次心血管事件26个月的患者，发生出血时应继续给予阿司匹林，

停用抗血小板药物,有效止血5天内恢复氯毗格雷/3天内恢复替格瑞洛；对于距上次心血管事件＜6个月

的患者，也应尽可能持续阿司匹林给药，i血后尽快恢复另一种抗血小板药物。

(2)单用阿司匹林

对于单用阿司匹林导致的消化道溃疡出血患者，若内镜下评估结果提示再出血风险高(Forres分层

la,lb,Ha)则停药，并在有效止血后3〜5天内恢复给药，若为低出血风险则无需停药［5］。

关于预防后续再出血的措施，不建议采用氯毗格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPI［1］。

Ill1

服用抗血小板药物期间，如何使用抑酸药物预防UGIB复发?

PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2受体拮抗剂

(H2RA)o在随机对照试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87%［1］。

建议根据患者具体情况决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用

PPI,6个月后改为H2RA或间断服用PPI。值得注意的是，应充分考虑不同PPI对氯毗格雷抗血小板作用

的影响，建议避免使用对cma抑制作用强的ppi,如奥美拉哩和埃索美拉哩

新型钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是否可用于UGIB的治疗仍有待临床试验证实［12］。

口服抗凝药物

口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂(VKA)和直接口服抗凝药物(DOAC),本身并不会引

起溃疡出血，但会增加黏膜破损部位出血的风险。我国专家共识指出，止血确切后若血栓

风险高应尽快考虑重启抗凝治疗，一般认为UGIB出血稳定后7日是合理的时机［6］。

2022年发布的一项共计纳入“52名抗凝治疗相关UGIB患者的mea分析［7］显示,尽管止

血后1周内恢复抗凝治疗患者的血栓栓塞率、死亡率低于1周之后恢复抗凝治疗组,再发

消化道出血率高于1周后恢复抗凝治疗组，但差异均无统计学差异。

(1)VKA

VKA是长期抗凝治疗的重要措施，主要问题是因剂量难以预测而出血不良反应较高。服用华法林者若有活动

性出血或血流曲力学不稳定应襟药。

尽管目前无充分证据表明抗凝剂会恶化UG