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城乡医疗救助申请书（精选合集）

第一篇：城乡医疗救助申请书

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字：(盖章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字：(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字：(盖章)

年月日

申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委

会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进

行。具体办理程序及标准：

一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，

填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救

助申请审批表》，同时提供以下材料：

1、申请书;

2、居民身份证和户口簿原件及复印件;

3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、

优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上

证件需提供原件及复印件);

4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工

(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年

支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);

5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。

二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个

月内向民

政部门提出救助申请，过期不予受理。

三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标

准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合

病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的

除外，但必须到区农合办加盖公章)。

五、五保人员大病住院申报程序：

1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证

明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区

民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院

的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救

助。

2、集中供养五保户需住院的，由院民所在敬老院书面报告并附诊

断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的，应在3

日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。

六、五保供养人员救助办法：

1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持

乡级以上门诊治疗发票，按发票实际数额的50%救助，最高金额全年

累计不超过2000元;集中供养的按门诊费用实报实销。

2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个

人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上

的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。

集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。

3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协

调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户

应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

第二篇：城乡医疗救助申请书2015

城乡医疗救助申请书2015

必威体育精装版城乡医疗救助申请书范文

XX民政部门：

本人系乡xxx(镇)xxx村xxx(社区)居民。

家庭人口xxx.现住xxx.因患xxx病，于xx年xx月在xxx医院住

院治疗，花费医疗费用xxx元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗

救助金。

此致