住院患者静脉输液不良事件原因分析与对策.docx

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住院患者静脉输液不良事件原因分析与对策

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静脉输液是临床用于纠正人体水电解质及酸碱平衡失调，恢复内环境稳定并维持机体正常生理功能重要的治疗措施。也是临床上一项重要且常用的护理技术操作，由于静脉输液患者较多，工作量大，在输液过程中发生不同程度的护理不良事件，危害患者的安全，为了加强输液安全管理降低静脉输液不良事件的发生对我科的输液不良事件相关原因进行分析，并提出相应的防范措施。

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资料与方法：

1.1临床资料：2016年1月-12月，我科共发生输液不良事件51例，

1.2方法:采用回顾性调查的方法，将2016年1-12月发生51例输液不良事件进行分类，分析发生原因。其中查对不规范32例，主动服务意识不强11例，人力资源不足4例，风险意识淡薄3例，患者知识缺乏，不愿配合护士1例。

1.3结果:51例输液不良事件，其中，护士查对不规范导致错误32例（占62.8%）护士缺乏主动服务意识巡视不到位，缺乏责任心导致液体外渗、堵管、加液不及时液体走空11例占(21.6%)人力资源不足4例（占7.9%）风险意识不强3例（占5.8%）患者知识缺乏不愿配合1例（占1.9%）

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原因分析:

2.1护士查对不规范：近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的，因此，严格规范地执行这一操作常规是降低差错发生率，确保医疗安全的有效保证。护士在操作中未严格执行“三查八对”，常常省略其中几个步骤。

2.2缺乏责任心，主动服务意识不强：这是影响查对制度执行及发生差错纠纷的主要因素。让护士深刻认识执行规章制度的重要性，认识疏忽大意必然导致差错事故的发生。

2.3人力资源不足：这是影响规章制度执行力的一个客观因素。目前我科护士配比不合理，护士工作量大，对核心制度，专科知识和技能的培训欠。由于各种条件的限制，护士通常是机械地执行医嘱和护理常规，工作中处于被动地位，对患者缺乏全面了解，对诊疗措施处于知其然，不知其所以然的状态，不利于发挥护士执行查对制度的主观能动性。护士常需重复某一类操作，所以容易出现凭印象操作而忽视查对内容的现象，从客观上增加了差错发生的几率。

2.4护士风险意识淡薄，未认识查对的重要性：查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。

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对策：

3.1建立健全的应急机制当发生静脉输液护理的不良事件时，当事人要及时向护士长报告，并填写“护理不良事件报告表”，详细记录事件发生的具体事件、地点、事件与处理情况等，并且要在24-48h内向科护士长报告事件的发生原因、表现和经过、采取的措施等。科护士长接到报告后，及时向护理部反应，护理部组织相关人员进行分析和调查，对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节制定并改进相关的处理措施。同时，护理组织护理质量管理小组每月进行一次不良事件发生原因分析探讨，并每个季度公布一次分析处理结果，跟踪事件处理的改进意见与落实情况，在全院护士大会上进行缺陷点评等，不断吸取教训，改进措施。

3.1认真落实查对制度是预防差错的关键:“三查八对”制度的建立对预防输液差错起到积极的作用，但每年仍有大量的差错发生。我科与信息科合作引用移动护理终端PDA扫描系统，将信息化建设延伸到病房。医生开出医嘱，护士查对并执行，由条码机直接打印出输液卡，避免在转抄医嘱过程中出现失误。在摆药、配液过程用PDA终端扫描进行核对，使其责任到人。在给患者输液、更换液体时，先用PDA扫描输液卡上的二维码，再扫描床头卡手腕带上二维码进行患者身份确认，如执行无误PDA会显示执行成功，若在执行过程中出现药物患者身份错误PDA都会提示该信息错误，杜绝差错的发生。

3.2规范查对流程护士到病房为患者进行输液时，不能直接呼叫患者的姓名而是提问式问患者姓名，这样避免因患者胡乱答应而发生差错，询问姓名后再核对床头卡、手腕带，必要时请家属一一核对床号、姓名、药名、剂量、浓度核对正确再准备进行输液。

3.3加强安全教育，强化安全意识是防范静脉输液不良事件的决定因素做好护理不良事件管理，要求护士要有高度的责任心，良好职业道德和风险防范意识。护士还必须增强法制观念。同时加强对护是综合素质的培训，培训内容包括专业知识、技术操作、实践能力等综合内容，并且对实习生的操作要求做到带教老师放手不放眼，加强业务技术练兵，不断提高技术水平，学习新知识、新理论、新药的疗效、副作用及注意是想，不断提高专业水平及安全防范意识，减少不良事件及医疗纠纷的发生。

3.4强化优质服务意识，加强医患沟通强化输液护理流程，不断提高护士优质服务意识，牢固树立以“病人为中心”的服务理念，主动为病人提供全程优质服务。