创伤失血性休克复苏策略讲义.pptVIP

争论2休克复苏时机？A、快速、充分、正压、复温复苏，B、失血性休克发生后快速给予大量液体；C.正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压；这个过程被描述为“stayandtreat”2.1观点一：即刻复苏也有学者提出:对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoopandrun”。2.2观点二：延迟复苏2.3观点三低度复苏（限制性复苏）当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。争论2休克复苏时机？即刻复苏与延迟复苏？Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况；即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml；但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。争论2休克复苏时机？延迟复苏的概念即对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的休克病人,不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压,并不能提高患者的存活率,事实上有增加死亡率和并发症的危险。争论3早期复苏液体的选择？液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。推荐意见14:低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）争论3.早期复苏液体的选择？1.等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：优点：等渗，易储存，价格便宜；缺点：输注量多，输入后仅25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。争论3早期复苏液体的选择？2.高渗氯化钠溶液HS（7.5%NaClsolution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四种高张溶液：优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用等。缺点：高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变。0.9%ns500ml(约5gNacl)配成3%ns(需加10gNacl)争论3早期复苏液体的选择？3.人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长；缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；可影响凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。争论3早期复苏液体的选择？4.高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）：优点：增强扩容作用，减少胶体液的副作用，小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应。5.天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）：优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用。缺点：小分子蛋白质可漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；有过敏反应。早期复苏液体的选择？6.携氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等；输血会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血相关的疾病等。红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段。早期复苏液体的选择？7、红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能,是国内外研究的重点。最具前景基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201