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从医院感染暴发反思医院感染防控工作--第1页
从医院感染暴发反思医院感染防控工作
一、我国近期若干医院感染暴发事件
(一)深圳市妇儿医院手术切口感染事件
1、事件情况:
1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该
院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生
感染166例,切口感染率为56.85%。
事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控
制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市
卫生局。
2、事件原因:此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸
泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果.
3、处理结果:院长陈一臻被免去院长职务,直接责任人主管药师何莹被开
除公职,其他有关人员由医院进行处理,赔偿患者损失。
4、反思:
(1)医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,
责任不落实。
(2)没有及时报告,减少损失。
(3)对有关医院感染管理的各项规定执行不力。
(4)有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭
菌浓度应为2%,浸泡4小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊
二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术
器械的戊二醛浓度仅为0.005%。
(5)部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现,
手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换,明显违背有关规定。
(6)没有感控专职人员,对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的
购入、配制、使用和效果进行监测。
(7)深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与
灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严
重医院感染暴发事件的重要因素。
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(二)安徽宿州医院白内障手术感染事件
1、事件情况:
2005年,安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感
染,其中9名患者的单眼眼球被摘除。
2、处理结果:
(1)取消宿州市立医院二级甲等医院称号.
(2)主刀医生被吊销执业证书.
(3)宿州市立医院院长被免职.
(4)重罚宿州眼球事件当事医院,没收非法所得318601.86元,罚款3
万元。对相关责任人做出严肃处理。
3、反思:
(1)手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局,流程、环境、
设施等均不符合要求。
(2)手术器械清洗灭菌不合要求。
(3)对手术室感染管理缺乏。
(三)西安交大一附院新生儿感染死亡事件
今年8月28日至9月16日,西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患
者94名,9月5日至15日,先后有8名新生儿患者连续死亡,8名早
产新生儿死亡系院内感染所致,这是一起严重的院内感染事故。
(四)天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件
1、事件情况:
2009年3月,天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症
感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重,造成不良社会影响.
2、发生原因:新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷
(1)漠视工作要求,存在安全隐患
(2)责任意识淡化,管理工作松懈(该院规章制度不健全不落实,对临床
诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力,存在医疗安全隐患,新
生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者,部分病室空床租给家属
留宿,患儿家属自由出入病区,人员混杂)
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