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肿瘤患者家庭肠内营养治疗的规范化管理

文章来源：方玉,辛晓伟,王艳莉,刘妮,龚丽青,张小田,李子禹,孙艳,栾春娜,杨月欣,石汉平.肿瘤患者家庭肠内营养治疗的规范化管理.肿瘤代谢与营养电子杂志2017,3(4):97-103

正文

家庭营养（homenutrition，HN）是指患者在院外接受肠内或肠外营养治疗的方法[1]。其中家庭肠内营养（homeenteralnutrition，HEN）作为一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的营养治疗途径，已成为HN患者的主要方式，并被越来越多的患者接受。据报道[2]，从20世纪70年代HN在美国兴起以来，美国HN人数每年以20%的速度增加，1999年每年有超过344,000名各年龄段的人群接受HEN。近10余年，欧洲很多国家将HEN纳入医疗保险范围，使欧洲的HEN迅速发展起来。欧洲一项多中心研究[3]结果显示，1998年欧洲各国HEN支持率为62~457人（百万/人口·年），其中吞咽困难的神经疾病患者约占43%，头颈部肿瘤放疗患者约占30%，营养治疗途径经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）约占58%，鼻饲约占30%。欧洲各国HEN的病种、制剂、途径及保险管理办法并不完全相同。西班牙一项前瞻性研究[4]显示，当地1999~2001年有95~213人/（百万人口·年）接受HEN，HEN的病种中头颈部肿瘤占69.6%，神经系统疾病占13.7%，伴随厌食的肿瘤患者占5.9%；营养治疗途径中口服营养补充占79.4%，鼻饲占14.7%，PEG占4.9%，经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）占1%；HEN时间平均为101天；并发症中胃肠不耐受患者大约占10%（其中腹泻占5.9%，便秘占3.9%，呕吐占2.0%），均不需要停止HEN。研究表明[5,6]，HEN是一种安全有效的技术，在规范的营养支持团队（nutritionsupportteam，NST）指导下，患者经过筛查和培训，加上NST随时沟通、联络和定期随访，可以减少HEN患者营养不良的发生率，提高患者对抗肿瘤治疗的耐受性，维持或改善患者生活质量。

国内许多学者也已注意到HN的重要意义[1]，如国内开展较早的南京军区总医院，自2003年首次开始HN以来，8年接手HN患者约2,000余例，其中绝大多数采取HEN，极少部分采用家庭肠外营养（homeparenteralnutrition，HPN）。目前医院已配备专职的监测和随访人员，有完整的HN流程及规范，并配备了家庭访视车、间接能量测定仪及人体成分分析仪等设备。该院王新颖等[7]人的研究显示，HEN消化系统疾病占69.6%，头颈部肿瘤和神经系统疾病占16.2%；平均营养治疗时间80天左右；营养治疗途径以PEG和PEJ为主。有效性指标显示，HEN患者能量摄入达需要量的95%，体重、体质指数、机体组成等各项营养指标均明显改善；安全性指标显示，HEN主要并发症为堵管，约占55%（原因包括经管饲的药物没有磨碎引起导管堵塞及营养管冲洗次数过少等），腹泻约占34%（主要与输注速度过快有关，也有因自制匀浆膳被污染导致腹泻的情况）；由于HEN花费不在医保报销范围，所以大部分为自费患者，HEN患者月平均花费6,000元，较住院花费节约近一半，显示了较好的成本效益。总体来说，我国HEN起步晚，比较零散，随访和监测体制不健全，医保体制有待完善。

肿瘤患者营养不良发病率较高，我院研究显示[8]，头颈部肿瘤及消化系统肿瘤放化疗患者营养不良发生率高达40%~80%以上。国外研究显示[9]，约1/3的门诊肿瘤患者存在营养风险，其中40%的患者体重丢失≥10%，食管及胃切除术后患者体重丢失大于10%的比例高达50%。体重及肌肉丢失为特征的营养不良已成为影响肿瘤患者生活质量及生存期的重要因素。因此，营养治疗应成为肿瘤患者综合治疗的手段之一，HEN作为院内营养治疗的重要延伸，应成为肿瘤患者的主要营养治疗方式。然而，我们前期的研究发现，营养治疗对于患者的意义及认知不同于抗肿瘤治疗，患者对于HEN的依从性及出院后营养门诊复诊率比较低，即使营养师电话通知嘱咐患者按时复诊，失访率依然较高（40%~50%）。这不仅影响这部分患者营养治疗的效果和安全性，也影响了营养治疗经验的总结及今后营养治疗工作的开展。国内张鑫等[10]研究发现，没有专业团队的管理和指导，HEN