泌尿外科晋升（副）主任医师膀胱肿瘤术中突发高血压危象病例报告专题分析.docx

泌尿外科晋升（副）主任医师膀胱肿瘤术中突发高血压危象病例报告专题分析

患者男，53岁。主诉：反复尿频、尿急8月余，间歇性肉眼血尿1月余。既往无高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏史。Ｂ超检查：膀胱后壁有一实质性占位，约1.2?cm×1.5?cm。膀胱镜检查：膀胱后壁有一占位，约1.1?cm×1.3?cm，表面光滑充血，基底大。泌尿科以膀胱肿瘤收住院。

入院检查：血压135/75mmHg，心率78次/min，余指标均（－）。

辅助检查：胸部X线检查（－），心电图检查（－）。择日拟行经尿道膀胱肿瘤电切术。

术日，患者入手术室，建立静脉通路，多参数生命体征监护仪连续监测。入手术室检查：血压145/80mmHg，心率85次/min，SpO299%。患者取右侧卧位，选择L2～L3腰椎间隙行椎管内联合麻醉，麻醉平面为S5～T11。

手术开始后患者意识清醒，镇痛完善，生命体征平稳。手术进行30min时，患者血压突然升高至190/105mmHg，意识清醒，心率75次/min，无任何不适。随即静脉注射芬太尼0.05mg＋氟哌利多2.5mg＋咪达唑仑1mg，患者意识消失。然而血压并未降低，反而继续升高，从190/105mmHg升至250/115mmHg，随即暂停手术，同时立刻静滴硝普钠3μg/（kg·min），约4min后，患者血压逐渐下降至170/100mmHg。手术继续，术中维持1～2μg/（kg·min）硝普钠静滴，直至手术结束，患者血压一直稳定在140～175/85～105mmHg。手术时间90min。

讨论：

本例术后病理报告为膀胱嗜铬细胞瘤。通过该病例，我们得到以下启示：

①对嗜铬细胞瘤认识不全面：对于典型的嗜铬细胞瘤，诊断上没有太大困难，但一些特殊类型（静止型、复发性、多发性、儿童型等）的嗜铬细胞瘤，其症状不典型，表现复杂，易延误诊治。静止型嗜铬细胞瘤是特殊类型嗜铬细胞瘤的一种，其分为两种表现形式，即隐匿功能性嗜铬细胞瘤和无功能性嗜铬细胞瘤。隐匿功能性嗜铬细胞瘤是指平时未表现出高血压等征象，但在严重外伤、感染、手术等应激条件下，血压可急骤上升的嗜铬细胞瘤。无功能性嗜铬细胞瘤是指围术期均无血压波动的类型。综合本例患者临床表现，符合隐匿功能性嗜铬细胞瘤的特征，术中患者出现的高血压危象，原因为当术者切除肿瘤时，由于瘤体受到刺激，导致大量儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）释放，故出现血压骤升。当肿瘤切除后，儿茶酚胺的分泌也随之恢复正常，因此血压逐渐恢复正常。

②术前检查不充分：由于该例患者临床症状不典型（无高血压症状、无小便时头晕头痛症状），忽视了对患者的进一步检查，比如131-MIBG显像、尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定等。如果术前检查更为细致，就能早发现问题，做到早预防和早准备。

③对该病处理经验不足：由于该类疾病较少见，临床麻醉医生很少遇到，导致对该类患者的病情预判和处理经验不足。

本病例给我们一个警示，除肾上腺髓质之外，腹膜后腹主动脉分叉处的巨型神经节，以及膀胱、子宫、心肌等任何有交感神经节的器官，均有发生嗜铬细胞瘤的可能。因此，对于发生在以上这些部位的肿瘤患者的手术，即便是术前无高血压和头晕、头痛等典型嗜铬细胞瘤症状，也要考虑到隐匿功能性嗜铬细胞瘤的存在。