互联网+下的医疗保险异地结算优化分析.docx

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互联网+下的医疗保险异地结算优化分析

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摘要：近年来，随着互联网与传统行业的深度融合，从根本上改变了传统行业的发展方向和趋势。在互联网+背景下，医疗保险的异地结算得到新的发展，可以为广大患者带来更加便利的使用效果。

关键词：互联网+;医疗保险;异地结算;路径优化

一、前言

近年来，互联网在我国得到迅猛发展并在很多行业和领域得到广泛应用，随着互联网与传统行业的深度融合，逐渐改变了传统行业的发展趋势和方向，这就是所谓的“互联網+”。在这种背景下，国家大力推动互联网与传统行业的融合，其目的在于利用互联网帮助传统行业实现新的发展，为人们带来更加便利的生活环境。

医疗保险制度是非常重要的一个社会保障制度，对于有效维护人民群众的生命安全和身体健康具有重要的价值和意义。近年来，我国积极推进全民医保工作，在这个背景下，有必要做好医疗保险的异地结算工作，因为很多人员需要到外地工作或者生活，其医疗保险注册地为原住址，与其生活地不一致。在这个过程中，可以科学有效利用互联网这一先进技术。通过将互联网与医疗保险的异地结算进行科学结合，可以分阶段实现个人医疗费用的异地结算，帮助患者有效办理个人医疗保险事务，减少不必要的手续和费用，提高医疗保险的整体工作效率与质量，提高人们的整体生活水平。

二、目前异地结算存在的主要问题

（一）医保统筹层次低，结算范围受限制。当前我国很多地区的医疗保险基本以市县区为单位，基于此可以知道，全国范围内的医疗保险单位多达2000多个。这一结果说明，当前我国的医疗保险层次较低，主体繁多，要想从整体上进行统筹管理难度较大。近年来，很多省份在内部推动省内医疗保险的统筹管理，力求实现省内的异地结算，为人民群众的就医治疗提供便利。需要注意的是，在实践过程中，异地就医主要是从经济相对落后的地区向经济发达的地区转移，与之对应的是基层医疗机构向城市大型医院转移，这种情况下，现有的省内统筹或者省级统筹往往无法满足异地就医的医疗保险结算要求。

（二）地方政策不相同，结算标准不一致。我国各地区的医疗卫生服务水平以及医疗基础设施水平存在很大差异，另一方面我国的社会保障管理依然是传统的属地管理模式，也就是说，由当地政府根据自身情况制定对应的医保政策以及具体的保险标准，这种情况下，不同地区之间的医疗保险在很多方面存在较大差异，其报销标准和要求也未能得到统一。具体来讲，不同地区的医疗保险针对基本药品、基本诊疗项目和基本服务设施三方面的医疗保险标准存在不一致，这种情况下，个人进行医疗保险异地结算的过程中往往难以统一标准，影响到其结算的顺利实施。

（三）异地结算效率低，患者垫付压力大。由于不同地区的医疗保险政策、报销标准、报销内容、报销流程等存在较大差异，导致个人在实施异地结算的过程中很容易遇到各种阻碍，此外，跨区域结算需要办理繁复的手续，这些因素导致异地结算的整体效率很低，影响到个人的结算效果。很多情况下，患者需要提前垫付相应的治疗资金，治疗完成后再到当地进行结算。如果患者病情严重，需要大量治疗资金，这种情况下患者将面临严峻的资金压力。

（四）异地监管难统一，调节机制不完善。患者在异地结算的过程中，会增加医疗保险结算的管理难度，因为患者不在医疗保险所在区域就医和治疗。此外，不同地区针对医疗保险制度的监督管理模式和主体不一样，因此在医疗保险的结算过程中会产生很多法律法规方面的漏洞和问题，在这种情况下，部分不法分子利用这些漏洞进行牟利，严重破坏了医疗保险异地结算的秩序，不利于患者有效实现个人的医疗保险异地结算。此外，在实施异地结算的过程中，需要资金、信息、资源的跨区域配置和协调，不同地区、不同管理制度环境下很容易产生各种冲突。目前针对异地结算的协调沟通机制有效建立，因此难以有效针对这些冲突进行有效的协调，因此会影响到异地结算的有效性、稳定性和可持续性。

三、“互联网+”背景下医保异地结算路径优化思路

（一）互联网+HIS与MIMIS双系统。HIS指的是医院信息系统，MIMIS指的是医保信息管理系统。根据国家相关规定，全国各地区要实现医院信息系统的连接，形成统一信息网络。目前很多地区在实施异地结算的过程中，依然停留在比较低级的“点对点”的工作模式阶段，具体来讲，患者如果需要进行医疗保险的异地结算，需要保证参保地的医保部门与就医所在地的医疗单位进行沟通，尤其是需要确保患者就诊的医院是参保地区医保部门的定点医疗机构，同时还要确保双方实现了信息互通。在这种模式下，参保地的医保部门需要与异地的医疗机构签订相应的合作协议，在这个过程中，需要完成大量的系统对接、维护工作，而且工作效率较低。

为了转变这种情况，可以充分发挥互联网的积极作用。具体来讲，就是将互联网与医院信息系统和医保信息管理系统进行连接，在此基础上建设新的整体性的医疗保险异地结算系统。通过