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2016年度医疗质量管理工作总结

2016年医院在上级主管部门的监督管理下，全院干部员工严

格以东莞市卫生计生局下发的“东莞市一级医院医疗质量和医疗服

务评价标准及细则”为准则，建立健全各项规章制度，调整了相关

管理组织人员，并修订了相关工作职责，使医疗质量管理工作得到

明显提高，现将医疗质量管理具体工作总结汇报如下：

一、加强组织机构管理，完善落实各项规章制度

重新调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会

成员，并健全了各管理组织的工作制度，院领导分工明确。医院制

定了中长期发展规划，明确院长作为医院医疗质量第一责任人，领

导医院医疗质量管理工作。医院与临床科室签订了科主任目标责任

状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任

人，全面负责本科室医疗质量管理工作。

二、加强了医疗质量和医疗安全核心制度的管理与落实

严格落实首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制

度、手术分级制度等。重点加强对危重患者抢救制度和总值班制度

的落实，简化并完善了急危重病人的就诊流程，开放急危重病人的

绿色通道，要求总值班人员靠临床一线指挥，及时协调解决急救中

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需要协调的问题，大大提高急危重病人抢救成功率，有效防范了医

疗差错，控制医疗风险。

三、建立健全医疗技术准入制度的管理及落实

医院重点加大对临床科室新业务和新技术开展的监管力度，医

务科对各临床学科开展的新技术并及时组织相关专业人员进行讨

论，拿出切实可行的手术及治疗方案，特殊病例及时邀请上级医院

相关专家来院现场指导手术，确保患者手术安全。有的特殊病人因

本院设备、设施可能影响到病人的安全和质量时，医院通过及时组

织相关学科会诊，评估病情，发现存在医疗技术风险时，并及时采

取相应的转院措施，避免医疗技术风险，将风险降低到最低程度，

有效的避免了医疗纠纷。

四、完善制订临床相关科室医疗告知文本

在日常医疗质量管理抽查中发现临床部分科室在病人病情告

知文书存在一定的隐患和缺陷，我们及时进行了完善与修改。重点

有《神经外科手术治疗知情同意书》《普外科手术治疗知情同意书》

《新生儿科危重患儿病情告知书》《新生儿科危重患儿转院委托书》

《新生儿科家属留陪知情同意书》《120院前急救拒绝来院告知书》

《急危重病人转院告知书》等，这些医疗文书的完善，有效的防范

了医疗差错，降低了医疗风险。

五、加强了医护人员医疗质量与医疗服务安全的思想教育

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医院大力开展全员医疗服务安全教育，通过员工大会组织了医

护人员对《医疗纠纷的防范》培训，同时组织了卫计委转发公安部

三局针对今年三月份来的部分医疗单位发生暴力伤医案例的传达

及培训。这些培训活动的开展，大大增强了全体员工的医疗服务安

全意识。同时医院也高度重视医疗纠纷的处理，医院重新修定了《医

疗纠纷处置管理制度及流程图》，明确了医务科为医院医疗纠纷处

置主要部门，医务科主任为医院医疗纠纷对外发言人。客服部为医

院医疗纠纷处置次要部门，全力协助医务科处理医疗纠纷。科主任

为科内医疗纠纷的第一责任人，同时制定了严格医疗纠纷责任追究

制及处罚制度。

六、加强规范临床医务人员执业管理，严格依法执业

医院严格控制超范围经营，人事部门从源头把关，对不具备执

业资格的医护人员严格控制聘用，对临床不具备执业资格的一律调

岗，对未取得执业资格的助理执业医师一律在执业医师指导下开展

诊疗工作，对未取得母婴保健技术资格的一律不得从事助产工作。我

院严格执行《禁止非医学需要的胎儿性别鉴定》和《选择性别的人工

终止妊娠的规定》。

七、加强了医疗质量关键环节的管理

医院明确规定每周二为业务院长查房日，业务院长查房每个月

不能少于二次，医务科、质控办、护理部、院感办、医保办、客服

部等部门的负责人一同参加业务院长查房。查房重点是各科室危重

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