2018年医疗质量管理与持续改进实施方案.pdf

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医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、

科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准

及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人

员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾

的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医

患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。

其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口

腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位

（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、

急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治

疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是

评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断

准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确

诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生

数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级

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愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平

均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定

传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、

环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药

学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进

行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每

半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。

2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。

3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全

管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

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1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。

2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

3）本科室医疗质量控制指标。

4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落

实。

6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：

①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量