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住院病历质量监控管理制度

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、

及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完

整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归

档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连

带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，

将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历

讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室

病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病

历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点

检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书

写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规

范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由

相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院

注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

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实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制：

（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的

自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级

医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检

查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应

保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主

任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质

控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量

的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记

本中。

（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质

控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其

中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整

改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科

室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重

病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话