2022多重耐药菌的定植判断与治疗策略（新）.pptx

多重耐药菌感染定植的判断

2022.8

定义

0多重耐药MDR:对临床使用的三类

或三类以上抗菌药物同时耐药

MDR

0泛耐药XDR:对除了1~2类抗菌药物(主要指多粘菌素和替加环素)之外的所有其他抗菌药物均耐药

80全耐药PDR:对所有抗菌药物均耐药

XDRPDR)

NotMDR

ClinMicrobiolInfect2012;18:268-281

关于多重耐药定义的诠释

什么是一类?

在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独一类

如何定义为对一类药物耐药?

对该类中任何一种获得性耐药(排除天然耐药后对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药)

耐药是否包括中介?

中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三类以上抗菌药物不敏感即满足。

参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义

ClinMicrobiolInfect2012;18:268-281

抗菌药物种类

抗菌药物品种

氨基糖苷类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星

奈替米星

抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂复合制剂

替卡西林-克拉维酸

哌拉西林-他唑巴坦

抗假单胞菌头孢菌素

头孢他啶

头孢吡肟

单环类

氨曲南

抗假单胞菌碳青霉烯类

亚胺培南

美洛培南

多利培南1

磷酸类

磷霉素

多粘菌素类

多粘菌素E

多粘菌素B

喹诺酮类

环丙沙星

左氧沙星

报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果

正确送检和解读微生物学结果

“被引导但不被误导”

送检时机

0开始经验性使用抗菌药物时

80现有药物疗效不佳，需要考虑换药时

临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送

检

结果是致病菌可能性大的标本类型

80血、胸水、CSF等无菌体液

√组织

√尿(中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养)

0结果常可能是污染或定植的标本类型

痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液

80结果的意义有争议的标本类型

支气管灌洗液、保护性毛刷

正确解读培养结果

被引量面不被误导

“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染”

医院感染的诊断标准(2001试行版)

分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物

0微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义

8微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响

痰中常见的定植菌或污染菌

0念珠菌

80嗜麦芽窄食单胞菌80洋葱伯克霍尔德菌

0凝固酶阴性葡萄球菌

0弗劳地柠檬酸菌(枸橼酸菌)

0阴沟肠杆菌

0肠球菌

0木糖氧化产碱杆菌

痰中培养出念珠菌

80不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼吸道菌群失调或者是定植；

80多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出念珠菌患者很少患有肺念珠菌病

80即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡病例中，肺念珠菌病也很少见

定植与致病的区分

80尚缺乏公认的标准

80主要用于呼吸道标本

0定植与致病可以相互转化

80三个问题有助于区分

1.送检培养阳性标本时，患者是否有感染?

2.本次感染是否有别的病原体解释?3.疗效与敏试是否匹配?

举例

5患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37C、血常规：WBC14000(N88%),胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养(标本1),用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。

0经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。

0在入院第2天(标本2)和第3天(标本3)都取了痰培养

0入院3天后痰培养标本1(标本合格):肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。

肺克：污染、定植、致病?

举例

1

80继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。

0痰培养标本2和3:鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。

鲍曼：污染、定植、致病?

举例

180继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC8000(N75%),PCT0.1,准备转出ICU。

80停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12000(N83%),PCT0.78.取痰培养(标本4),更换为亚胺培南，缓解不明显。

803天后痰培养标本4:鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。

鲍曼：污染、定植、致病?

铜绿：污染、定植、致病?

举例

180换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入