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事故委托书

事故委托书1

委托人一：性别：年龄：

住址：

电话：

与__x的身份关系：

身份证号：

委托人二：性别：年龄：

住址：

电话：

与__x的身份关系：

身份证号：

受委托人：性别：出生年月日：

职业：

住址：

电话：

身份证号：

与__x的身份关系：

现委托人一和委托人二共同全权授权受委托人处理__x的一切事宜，代

理权限为特别授权（全权代理），具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险

金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关

鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和

解等。

委托人一：

委托人二

受委托人：

年月日

事故委托书2

甲方系：____________

妻子系：____________

父亲系：____________

母亲系：____________

儿子：____________

乙方系___车驾驶员

丙方系___车所有人

一、事故发生时间：年月日；

地点：

二、事故概况：年月日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___

送__医院经抢救无效死亡。

三、协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交

通警察支队的见证下，经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等

费用共计__万元（小写：__元）整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__

万元。

2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任

认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不

再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等

有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，

待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6、甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。

7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存

一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。

事故委托书3

1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理

由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、鉴定费4000元;

5、患者方联系电话

本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司

正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患者

情况

姓名

性别

年龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方

进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

单位

联系电话

住址

身份证号

记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格

遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

邮编

就诊科别

患者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数

股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司

股东;

姓名

与患者关系

联系电话

单位

证件号