一例结核性脑膜炎并发吞咽障碍、排尿障碍、失语的护理个案.docx

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一例结核性脑膜炎并发吞咽障碍、排尿障碍、失语的护理个案

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病史介绍

叶某某，男，77岁，退休，入院时间：2016年10月11日，住院天数：447天，入院时带入胃管、尿管。

主诉：摔伤后失语、活动障碍伴反复发热、气促4月余。

诊断：结核性脑膜炎、右侧结核性胸膜炎、外伤性交通性脑积水、冠心病。

既往史：冠心病

现病史：患者于2016年6月被汽车撞倒摔伤出现神志不清，全身活动障碍，在我院外科住院，诊断为外伤性脑积水，经过治疗后神志稍改善，但失语，四肢活动障碍，大小便失禁，并出现反复中低热，气促，少许咳嗽，检查见右侧胸腔积液，多次胸腔抽液，抗感染治疗效果不佳。2016年9月3日转到惠州中心医院住院，诊断：结核性脑膜炎，右胸积液，外伤性交通性脑积水，经抗结核、护脑等治疗后发热消退、神志清，目前少许咳嗽，无痰，轻度气促，无抽搐。2016年10月11日转回我院继续治疗，神志清，患者以鼻胃管注食，导尿，大便尚通畅。

治疗方案：抗结核、护脑、对症支持治疗，加强护理、功能康复锻炼。老年综合评估：视力听力下降，上肢功能正常、肌力4级，下肢功能站立不稳，轻度水肿，肌力2级。

影像学检查：头颅CT显示脑萎缩、脑积水，胸部CT显示右侧胸腔积液较多。

专科评估：跌倒/坠床风险评估：4分(低危)

Braden压疮风险评估：10分(高危)

ALD：25分--生活不能自理,重度依赖

吞咽功能：洼田饮水试验:Ⅴ级

营养：NRS2002--5分，MNA-SF--6分，存在营养不良

主要护理问题：留置胃管；腹泻；骶尾部潮红；留置尿管；摔伤后失语。

护理诊断：

（1）、吞咽障碍；（2）、有体液失衡的危险；（3）、有皮肤完整性受损的危险；（4）、排尿障碍；（5）、语言沟通障碍。

护理措施

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吞咽障碍

依据：2017年8月20日洼田饮水试验:Ⅴ级

安全进食指导

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、经医生和专科护士评估后，采取停留胃管间歇给予患者喂食，因患者进食较慢，将食物制作成糊状，在护士的监管下留置胃管少量进食，每餐15ml→30ml→50ml，逐渐增加食物量。

、取端坐位进食，颈部微向前屈；选择5ml容量的勺子喂食，小口进食、速度要慢，确认口腔中无残留食物后再进食；嘱患者反复吞咽数次，使食物全部通过咽部；进食后保持坐立位30~60min以上。

、向患者及家属宣教，未经医务人员允许，禁止家属及陪护工私自经口进食。

2017年8月20日开始：呼吸肌训练

（1）咳嗽训练：深呼吸—憋气—咳嗽

（2）呼吸训练器的训练

2017年8月26日开始：吞咽功能训练

（1）咽部冰刺激，每周5次，每次持续10-15min

（2）空吞咽训练，每天3次，每次持续10min

（3）2017年8月30日指导进行吞咽体操训练，Bid/天，10-15min/次

结局评价：2017年9月25日每餐经口进食糊餐80ml；2017年10月10日每餐可进食糊餐120ml，无呛咳；2017年10月20日进食糊餐150ml，bid；历经两月余11月1日拔除胃管，成功经口进食。

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有体液失衡的危险

依据：与腹泻有关2017年1月10日至13日解多次砖红色稀烂便

腹泻管理：

（1）、遵医嘱使用止泻药物蒙脱石散，要求在餐前鼻饲。

（2）、做好肛周皮肤清洁，指导每次大便后用湿纸巾轻轻擦拭干净，再涂抹氧化锌软膏或达克宁粉，并将纸巾折成小纱块状轻轻塞在肛门处，保持肛周干洁。

（3）、要求家属送的食物新鲜易消化、保持鼻饲用具的清洁。每天更换喂食器，每次使用前后用温开水冲洗，鼻饲用具放在有盖的容器里。

（4）、记录24小时出入量，适当增加入量，每天增加水300-400ml，两餐间鼻饲。

（5）、留取大便标本，化验大便常规，监测血，尿电解质的变化。

结局评价：1、2017年1月20日没有再发生腹泻，2、大便常规无异常。

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有皮肤完整性受损的危险

依据：2016年10月11日长期卧床；

Braden压疮危险评估：10分（高度危险）

预防压疮护理：

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、予气垫床、翻身枕，每2h翻身一次。

、协助患者经常更换卧位，避免拖、拉、推、扯等动作。

、每班在患者身体空隙处垫软枕、海绵垫。

、每班查看患者皮肤情况，发现异常及时处理。

、大便后及时予湿纸巾或温水擦洗骶尾部，保持肛周皮肤干洁。会阴抹洗每天2次。

结局评价：1、2017年5月12日Braden压疮危险评估：13分（中度危险）2、2017年12月31日出院未见皮肤破损，Braden压疮危险评估：15分（轻度危险）

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排尿障碍

依据：2017年12月20日拔尿管后自觉有尿频、尿急感；排尿残余尿量150ml

护理措施

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、记录三日排尿日记，了解患者每次排尿量、次数，测量排尿后的膀胱残余尿量。

、询问患者排尿主观感觉，