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06工伤和解协议书

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附件：

和解协议书

甲方（受害人）：身份证号：

乙方（分包单位）：

丙方（总包单位）：

*年月日时，甲方在丙方工地（地点）

因（概括事故原因）发生人身伤害事故，甲

方系乙方劳务工人，现就甲方人身伤害（含工伤）一事，在

丙方的居中调解下，三方经友好协商，自愿达成如下协议：

一、乙方在本协议签订之前已经支付甲方费用

人民币元（大写：）。

二、乙方在*年月日前向甲方支付后期医疗费、

辅助器具费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、

营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等

各项费用（如有）共计元（大写：）。

三、在乙方支付第二项费用后，甲方与乙方、甲方与丙

方之间再无其他争议，甲方承诺不再追究乙方、丙方及其上

级单位的任何责任（包括但不限于人身损害和工伤赔偿责

任）。

四、甲方明确了解并熟知《民法典》、《工伤保险条例》、

《劳动法》、《劳动合同法》及《最高人民法院关于审理人身

损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规和

政策规定，确认上述金额合理公平，并自愿接受该和解协议。

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五、在乙方支付赔偿费用前，甲丙双方须配合乙方办理

本协议的司法确认手续。

六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，丙方二份，

自三方签章后生效。

甲方签章：乙方签章：

丙方签章：

签约日期：

签约地点：

甲方银行账户信息：

姓名：开户行：

银行卡号：

乙方及丙方可直接将款项打入该银行账号。甲方确认上

述信息无误，如有错误，责任全部由甲方承担。

附：甲方身份证复印件

备注：

1此和解协议签订的前提条件是受害人具备相应的民事

行为能力，如无民事行为能力或者限制行为能力，则应当由

其法定监护人代为签约；

2如受害人死亡，签约主体应当为其第一顺位的所有继

承人或者由全部法定继承人委托其中一位继承人签约，并将

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授权委托书和本协议一并存档；

3如分期支付费用的，需要明确分段支付的时间及相应

金额；

4如分包单位为两家或者两家以上的，或者我司需要承

担支付责任的，本协议内容还需要另外作相应调整。

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