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2019年医疗机构感染防控自查报告

根据卫健委下发的《关于组织开展医疗感染预防与控制

专项排查工作的通知》有关内容，我院严格落实《传染病防

治法》、《医院感染管理办法》、《医疗质量管理办法》以及2016

年新颁布的医院管理相关12项卫生行业标准等法律、法规，

强化岗位责任,组织相关人员与旗人民医院互查，现将汇报如

下：

一、医院感染管理制度组织机构情况

我院有独立的医院感染管理科，于2010年成立了以院

长为首的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体

系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院

感科负责全院的感控工作，全院医护人员每人一册医院感染

管理相关法律、法规、规章制度，科室每月组织人员进行学

习各项学习记录完整。

二、多科室共同参与医院感染工作

全院多部门共同参与感染防控工作，医务科、护理部、

药剂科、总务科、耗材科、检验科，明确工作目标和岗位职

责，落实医院感染防控，发现问题及时进行沟通、整改落实。

感染管理科按着年初的工作计划对全院感染防控工作进行

监督、指导、检查，每月对监测结果进行分析汇总，定期对

全院及重点科室进行专项培训，科室有专门的感染管理小组

负责本科室日常感染管理工作。

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三、手卫生及监测落实情况

按照《医务人员手卫生规范》制定了本院的手卫生制度，

每年开展培训教育，利用手卫日进行宣传，提高医务人员手

卫生依从性，手卫生及干手设备符合要求。在开展综合性监

测的基础上，开展了目标性监测，就存在的问题进行统一反

馈。每年进行一次医院感染暴发应急管理预案模拟演练。加

强多重耐药菌的医院感染管理，发现多重耐药菌及时做好消

毒隔离工作。

四、一次性无菌物品及药物的监管情况

医院所有的一次性医疗用品由耗材科统一采购，严格按

着一次性物品使用规范执行，无重复使用的现象存在，专人

负责管理、存放。药剂科有专业人员负责抗菌药物临床应用

管理，每月进行考核处方点评等工作。

五、消毒灭菌药械及医疗废物的管理

消毒灭菌药械，灭菌器械使用规范。医疗废物各项制度

健全，严格分类、放置，交接完整，包装容器符合国家规定，

全院污水集中处理，达标排放。

六、重点科室医院感染落实情况

1、重症监护病房，各项制度健全，严格执行消毒隔离

制度防护用品齐全。

2、手术室严格落实医院感染预防与控制相关规章制度

和工作规范，有单独的隔离手术间，日常工作按着《消毒技

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术规范》严格执行一次性物品使用规范，遵守无菌技术原则。

3、口腔科各类器械统一由消毒供应中心清洗、消毒、

灭菌，手卫生设施及执行情况良好，隔离防护措施执行到位。

4、产房有完善的针对医院感染管理的规章制度和预防

控制措施，有消毒、隔离与灭菌制度与流程并落实。严格划

分各类区域，标识明显，设置隔离分娩室。

5、检验科工作流程合理，符合预防和控制医院感染,一

次性检验用一次性使用，废弃的病原体培养基、保养液，消

毒灭菌后按着医疗垃圾处理。

6、消毒供应中心有建立健全管理制度并落实，各类使

用物品齐全，各类监测齐全。

7、内镜室分设单独的清洗、消毒室和内镜诊疗室，不

同部位和不同系统的诊疗工作分时间段进行，清洗、消毒设

备分开。防护用品使用规范内镜按时进行生物监测。

8、门诊、普通病区成立了医院感染管理小组，负责病

区感染工作，每月开质控会议，落实医院消毒隔离制度。

9、治疗室、换药室内各类物品分类放置，医务人员在

进行职业操作室时严格执行无菌操作规程，无菌物品及消毒

产品使用规范。

七、存在问题情况

重点科室（手术室、供应室、口腔科、消化内镜室）建