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2020年欧洲呼吸学会慢性阻塞性肺疾病撤除吸入糖皮质激素的指南要点解读（最全版）

2020年5月欧洲呼吸病学协会（ERS）发布了首个针对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）撤除吸入糖皮质激素的指南（简称ERS指南），明确了稳定期慢阻肺患者撤除吸入糖皮质激素的指征，强调了血嗜酸粒细胞在撤除过程中的作用。本文对ERS指南相关内容进行解读。

必威体育精装版的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）将初始治疗和维持治疗的药物分开阐述。除少数亚组患者外，指南建议将长效支气管扩张剂（简称支扩剂）而非包含吸入性糖皮质激素（inhaledglucocorticosteroid,ICS）的药物作为初始治疗［1］。既往有文献报道即使没有合并支气管哮喘（简称哮喘），仍有高达70%无频繁加重病史的慢阻肺患者也在使用ICS作为初始治疗［2］，而在使用ICS的慢阻肺人群中有55.7%的患者过去1年没有发生急性加重，45%过去两年没有发生急性加重［3］，说明真实世界当中可能存在ICS的过度使用。双支扩剂联合药物的出现及对ICS潜在副作用的警惕促使人们开始重新审视ICS的使用。慢阻肺患者是否应该撤除ICS一直是业内饶有兴趣和悬而未决的热点问题。GOLD中仅有极少的篇幅涉及ICS撤除，基于撤除ICS对肺功能、症状和急性加重的影响，不同研究得出了模棱两可的结果，GOLD并未给出明确的推荐意见［1］。值得关注的是，一些国家或地区的学术团体对此问题采取了更积极的态度，率先制定出慢阻肺相关用药指南［4,

5］，其中必威体育精装版的、意见较为明晰的是欧洲呼吸学会（ERS）2020年5月发布的慢阻肺撤除ICS的指南（简称ERS指南）［5］，其主要内容包括慢阻肺撤除ICS的推荐意见、相关证据总结、重要结果及亚组分析、未来研究展望四部分。指南首次回答了“慢阻肺患者是否需要撤除ICS”这一热点问题并给出了具体推荐意见。

笔者认为ERS指南虽然具有其区域性，但与GOLD2020提出的启动ICS治疗时需要考量的因素相呼应，将血嗜酸粒细胞（eosinophils,EOS）计数和急性加重频次作为撤除ICS的考虑因素，具有较好的可操作性。同时，将慢阻肺撤除ICS纳入临床实践的一个重要环节，解答了临床医生的困惑，在一定程度上反映了本领域的必威体育精装版研究进展和临床实践的更迭。本文对指南的推荐意见和相关文献进行介绍和解读。

一、关于慢阻肺撤除ICS的推荐意见

ERS指南强调应对慢阻肺患者进行个体化的ICS使用评估。对于缺乏ICS明确应用指征的患者考虑撤除ICS。评估内容包括患者急性加重和住院的频次、血EOS计数。推荐意见（图1）：（1）对于无频繁急性加重史的慢阻肺患者考虑停用ICS（有条件推荐，中等质量证据）；（2）对于血EOS计数≥300个/μl的患者，无论有无频繁急性加重史，不建议停用ICS（强烈推荐，中等质量证据）；（3）撤除ICS后续以一种或两种长效支气管扩张剂治疗（强烈推荐，中等质量证据）。对于存在频繁加重但血EOS300个/μl的慢阻肺患者，由于缺乏足够证据，对此类患者的ICS撤除并未给出任何建议。无频繁加重的定义是指过去一年最多只有一次中度急性加重。

二、证据总结

ERS指南检索文献总数为1385篇。最终COSMIC［6］、WISDOM［7］、INSTEAD［8］和SUNSET［9］等4项研究共计4492例患者被纳入荟萃分析，详见表1。

三、重要结果及亚组分析

1.荟萃分析结果显示撤除ICS并未增加慢阻肺急性加重的频率：撤除和维持ICS治疗后随访6个月或12个月，对中重度急性加重影响（每例患者每年）的比值比（RR）为1.05（95%CI：0.97~1.13，P=0.23,

I2=0%），差异无统计学意义。有三项研究［7,

8,

9］发现撤除ICS对首次中重度急性加重的时间亦无影响（HR值为1.04，95%CI：0.94~1.16,

P=0.42,

I2=2%)。两项研究［6,

8］提示撤除ICS对于发生至少一次中重度急性加重的患者的数量没有显著性影响（OR值为0.84，95%CI：0.63~1.14，

P=0.26,

I2

=0%)。

2.荟萃分析显示撤除ICS并未明显降低肺炎发生的风险：在一项纳入逾10万例慢阻肺患者的观察性队列研究中发现，停用ICS后肺炎等不良事件的发生率显著降低［10］。2020年GOLD指南也明确指出对于合并肺炎的慢阻肺患者要考虑ICS撤除或降级［1］。然而3项纳入研究［7,

8,

9］的荟萃分析表明肺炎事件的绝对数量很低：ICS撤除组中1792例中有74例（4.13%），而ICS维持组中2057例中有83例（4.04%）。尽管荟萃分析并没有观察到