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意识障碍

武汉市中心医院

重症医学科

龙鼎

主要内容

•中枢神经系统的评估

•急性意识障碍的处理流程

•意识评估方法

•急性意识障碍的转归

中枢神经系统的评估——概述

中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能在于维持意识

(consciousness）。

意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者,还可继发于毒性/代谢性疾患

和药物作用等全身因素。

对患者意识水平作出快速恰当的评价，寻找导致意识损害的潜在因素，

有助手及时处理。

目前尚缺乏客观评估意识水平的手段,依赖于评估者对意识障碍的认识

与临床经验。因此需掌握意识障碍相关病理生理与意识评价方法。

意识的生理学基础

•意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒(wakefulness)和

知晓(awareness)两层含义。

•觉醒代表意识的状态,可表现为机警(alert)、睡眠(sleep）、恍惚

(stupor)和昏迷(coma)等不同水平。

•知晓代表了意识的内容，人不仅要有意识还需要意识到事物。

•在正常状态下,觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是平行相伴。

例如植物状态,大脑半球和丘脑功能损害,但脑干功能部分保存,患

者处于一种觉醒但无知晓的状态。这种意识的生理学特点提示，

在临床评估意识时,应同时判断患者的觉醒和知晓程度。

觉醒由上行网状激活系统(ARAS)决定

•ARAS是一组起源于脑干(脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射到丘脑

和皮质。因此,脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒。

•对ARAS的生化分析发现了多条信息传导受体通路：

胆碱和谷氨酸受体(起源于脑桥中脑)

肾上腺受体(起源于蓝斑）

5-羟色胺和多巴胺受体(起源于脑干)

组胺受体(起源于下丘脑)。

。

知晓则由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定位尚需进一步研究。

意识障碍的分类

•意识并非一种全或无的状态。

脑死亡

•全脑和脑干功能的不可逆丧失，临床诊断包括：

意识丧失

对伤害性刺激缺乏运动反应

脑干反射消失

呼吸驱动力消失

•诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷。

•对意识障碍的评估也必须排除脑死亡。

昏迷

•觉醒和知晓功能全部丧失。

•时限：按美国多学科工作组(multi-societytaskforce)的推荐意见，

昏迷的持续时间必须超过1小时，以与昏厥或脑震荡鉴别。

•症状：睁眼、语言、目的性运动功能丧失,睡眠周期消失。当给子

伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性动作。

•原因：多是双侧皮质或ARAS损伤或功能障碍。当ARAS脑干部

分受损时，患者多合并动眼神经损伤的表现和病理性呼吸异常。

•转归：昏迷只是暂时状态，随着病情的进展,势必转变为意识恢复、

植物状态、最小意识状态或脑死亡。

植物状态

•典型表现：觉醒功能保留,而患者对自我和环境的知晓完全丧失。

处于植物状态的患者可自主睁眼，但眼神无目的，不能注视

可有肢体动作，但无任何目的

唤醒水平可能有高低变化，类似于睡眠周期

植物状态与昏迷的区别

植物状态与昏迷最显著的区别在于患者可表现出自主睁眼,说明上

行网状激活系统功能恢复，虽然患者无知晓，但已处于觉醒状态。

植物状态与昏迷的另一个区别在于人体“植物”功能的恢复。通常

情况下，患者的心血管调节功能、呼吸节律和脑神经功能维持正

常。

少数植物状态的患者可逐渐恢复意识，但多数将长期持续处于植

物状态。

植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但脑干功能未

受到影响。缺血缺氧性脑病和创伤是导致植物状态的最常见原因。

植物状态定义

•1996年,中华医学会急诊医学分会将植物状态定义为“植物状态的主要

特征是对自身和外界认知功能完全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，

下丘脑、脑干功能基本保存”。

•急诊分会制订了植物状态的7条标准：

•①认知