输血委托书近年原文.docx

输血委托书

篇一：输血同意书

汪疃中心卫生院门诊号科室输血（或血液制品）治疗同意书住院号

患者姓名性别年龄病区床号

输血目的输血史：有无孕产

输血（血液制品）种类

输血前检查：ALTHBsAgAnti-HBsHBeAg

梅毒抗体不规则抗体

输血（或血液制品）是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命的重要手段。

是特殊的“药品”目前无任何替代品。但输血（或血液制品）存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，个别患者可能因输血（或血液制品）可能发生的主要情况有：过敏反应，发热反应，感染肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染及其他疾病，特向患者及代理人或监护人告知说明。

医师签字：

上述情况已明知，同意输血（或血液制品）。

患者本人签名：

或代理人签名：与患者的关系：

或单位负责人签名：职务：工作单位：

年月日

注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者

指定的代理人签名。

篇二：医疗授权委托书

患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动

能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为

我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或

进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使

用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年

月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟

实施的医疗方案1.诊断

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但

基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现

变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异

常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇

或其家属协商更改分娩方式。

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然

出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会

出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎。

新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎

儿头位者要高；

⑥其他情况：二、医师声明

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