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脊柱侧凸手术病人标准护理计划

?脊柱侧凸是脊柱的侧向弯曲畸形，躯干呈S畸形，严重者可影响内脏功能（尤其是心脏），甚至出现神经受压症状。手术的目的在于：矫正畸形并维持其效果，或单纯稳定侧弯以防侧凸继续加重。由于手术创伤大、出血多、并发症多，故术前、术后护理对手术成功与否有着重要的作用。常见护理问题包括：1）恐惧；2）自理缺陷；3）疼痛；4）清理呼吸道低效；5）有发生褥疮的危险；6）有牵引效能降低或失效的可能；7）潜在并发症--伤口渗血较多；8）潜在并发症--脊髓神经功能障碍；9）潜在并发症--胃肠反应；10）潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆；11）知识缺乏：肺功能训练知识。?

一、恐惧?

二、自理缺陷?

三、疼痛?

以上一～三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。?

四、清理呼吸道低效?

相关因素：?

1肺功能低下。?

2全麻插管后喉头水肿。?

3伤口疼痛。?

4身体虚弱。?

主要表现：?

1痰液不易咳出甚至无法咳出。?

2可伴有紫绀、呼吸困难等。?

3听诊肺部有干、湿啰音。?

护理目标：病人呼吸道通畅，分泌物能及时排出。?

护理措施：?

1术后48小时内，严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。?

2全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。?

3鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。?

4咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。?

5对于痰液粘稠者：?

（1）保证摄入足够的水分。?

（2）遵医嘱进行雾化吸入。?

（3）翻身时叩击胸、背部。?

6鼓励病人深呼吸，协助翻身。?

7保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。?

重点评价：病人呼吸道是否通畅。?

五、有发生褥疮的危险?

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。?

六、有牵引效能降低或失效的可能?

对脊柱畸形僵硬的病人，术前可实行颌枕带及双下肢牵引，以使挛缩的肌肉、韧带松弛，减少侧凸度数。?

其他参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。?

七、潜在并发症--伤口渗血较多。?

相关因素：手术创面大、剥离深。?

主要表现：?

1伤口敷料被血液渗湿，伤口引流量较多。?

2严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下降、尿量减少。?

护理目标：?

1病人伤口能得到及时观察。?

2病人未因伤口渗血过多而发生休克。?

护理措施：?

1术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。?

2密切观察伤口敷料有无渗血迹象，引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。?

（1）如引流量过少，可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流，应及时排除。?

（2）引流液量多而快，12小时超过500mL，可能是：①吸引负压过大[正常为0.667-1.33kPa(5-10mmHg)]；②创面渗血过多。如系前者，引起则调节负压使其减小；系后者，则加强止血，补充血容量，防止休克。?

3测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长测量时间。?

4加强营养，预防失血过多导致的贫血。?

重点评价：?

1病人伤口渗血情况及止血效果。?

2病人出现伤口渗血较多时，能否得到妥善处理。?

八、潜在并发症--脊髓神经功能障碍?

相关因素：?

1术中脊髓、神经被牵拉。?

2术后脊髓水肿、出血、供血障碍。?

3硬膜外血肿压迫。?

主要表现：双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。?

护理目标：?

1病人未出现脊髓神经系统功能障碍。?

2病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。?

护理措施：?

1术后72小时内，严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。?

2遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。?

3一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理：?

（1）高压氧治疗。?

（2）出现进行性功能障碍者手术探查。?

重点评价：?

1病人术后是否得到脊髓、神经功能的观察。?

2病人是否得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。?

3病人一旦出现脊髓、神经功能障碍，是否得到了紧急处理。?

九、潜在并发症--胃肠反应?

相关因素：?

1全麻术后。?

2手术牵拉。?

3维持过度矫正的位置。?

主要表现：腹胀、恶心、呕吐等。?

护理目标：病人胃肠反应得到控制。?

护理措施：?

1术后禁食1-2天，进食