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全面质量管理和持续改进实施方案

英萃中心卫生院

全面质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，

特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标

准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，

包括门诊医疗、病

房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理

体系。明确管控内容并将其

纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任

制结合，保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度

和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到

正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或

多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干

预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员

会、科室医疗质量控制

小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科

主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医

务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责

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分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗

作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审

要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况?及时制定措施，

不断提高医疗护理

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在

的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，

提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责

(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员

会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，

协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或

医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效

挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质

量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他

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