一例同侧股骨伴胫骨骨折合并乙状结肠破裂患者的护理.docx

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一例同侧股骨伴胫骨骨折合并乙状结肠破裂患者的护理

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【摘要】总结分析一例同侧股骨伴胫骨骨折合并乙状结肠破裂患者的护理经验。其护理要点包括：针对病人腹部切口脂肪液化，且离造瘘口只有5cm，粪便排泄物经常渗出，容易污染腹部伤口，做好腹部伤口、造口管理，避免并发症的发生。同侧股骨伴胫骨骨折一般创伤较大，手术治疗难度亦大，且该两处骨折均与膝关节位置毗邻，术后膝关节功能的恢复就成为影响治疗效果的重要因素，围手术期做好功能锻炼的指导，预防关节僵硬、下肢深静脉血栓等并发症的发生，治疗和护理效果满意。

【关键词】脂肪液化；造口管理；膝关节功能锻炼；并发症

同侧股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节、股骨及胫骨的连续性中断，失去其稳定性而呈活动状态，属高能创伤，多见于多发伤患者[1]。文献报道，其脂肪栓塞发生率为9.4％一20％，死亡率为5％～15％[2]。由于损伤严重，常合并多处骨折，早期容易漏诊，所以临床上常需边抢救，边诊断，边治疗。以抢救生命为前提，一旦生命体征平稳后，即应考虑如何稳定膝关节，骨折固定及减少延期、畸形愈合等并发症，以及如何恢复膝关节功能及减少感染等问题[3]。我科于2017年05月收治了1例同侧股骨伴胫骨骨折合并乙状结肠破裂患者，患者腹部切口出现脂肪液化且离造口只有5cm，粪便排泄物经常渗出，容易污染腹部伤口，做好腹部伤口、造口管理很重要。我们在普外科护士长及伤口造口小组指导下，给予专科护理，未出现相关的并发症。同侧股骨和胫骨骨折经过内固定手术后，予患者个性化功能锻炼，未出现关节僵硬、下肢深静脉血栓等并发症。现将护理报告如下：

1、病例介绍

患者男，40岁，于2017年04月28日00:00时不慎被车撞伤，致腹部及四肢受伤，急诊在全麻下行“空肠部分切除术+空肠端端吻合术+乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗引流术+骨科清创探查缝合术+左跟骨骨牵引术”，术后转入ICU，病情平稳后于2017年05月12日转入我科治疗。入科查体：T36.9℃，P91次/分，R19次/分，Bp122/84mmHg，平车推入病房，神志清楚，痛苦貌。腹部正中线有一长约25cm手术切口未拆线，中间约有6cm切口裂开，脂肪液化，可见肉芽组织。左侧腹部中外侧见乙状结肠造瘘口，接造瘘袋。右侧腹部中外侧见腹腔引流管一根，在位通畅，接引流袋。入科查体示：左腕关节石膏在位，左腕及左手肿胀疼痛、活动障碍，可及骨擦感。左侧臀部及大腿外侧约25x10cm皮肤青紫，胸廓挤压试验阳性。左大腿稍肿胀、疼痛、活动障碍，可及骨擦感，明显假关节形成，左小腿上段稍肿胀，畸形、压痛，活动受限，可及骨擦感。右足背可见已缝合伤口，长约5cm。患者既往有“高血压、痛风”病史，平日自服拜新同30mgqd，患者病情平稳后于05月15日在全麻下行“左股骨下段+左胫骨上段骨折+左桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位切开复位内固定术+腹部伤口脂肪液化VSD引流术”术毕回室，导尿管1根，伤口引流管4根，腹部切口内置VSD持续负压吸引，予以心电监护、吸氧3L/min，并予以预防感染、保护胃黏膜、促进骨骼生长、活血、补液、抗凝等治疗，治疗和护理效果满意。

2、护理

2.1腹部伤口、造口管理：患者腹部正中切口约有6cm有淡黄色油性液体渗出，造口离腹部伤口只有5cm，粪便排泄物经常渗出，会污染腹部伤口，05月15日行腹部伤口脂肪液化VSD引流术。由于腹部伤口渗液多，动态调节负压大小保持通畅。手术当日调节负压为0.04Mpa[4]，术后第1日为0.03Mpa，第二日为0.02Mpa,之后维持这个负压直至拆除VSD。在伤口造口小组会诊和指导下，充分清洁造口周围的皮肤，建立一个无菌屏障，防止感染，同时做好皮肤保护。先用温水清洁皮肤，再用碘伏消毒一遍，涂上造口粉，最后喷一遍3M液体敷料保护皮肤。针对患者病情，把一件式造口袋换成两件式造口袋，贴造口袋时，尽量偏左外侧，避开VSD敷料，以免引起VSD漏气。指导、协助病人在咳嗽、翻身、大便等增高腹压的动作时用双手从两侧向内按压以保护切口，常规给予腹带保护切口[5]。VSD引流期间未发生堵管及引流无效情况，于05-24拆除，切口干燥，无渗液。

2.2疼痛护理：患者多处骨折，在手术当日、翻身和功能锻炼时疼痛加剧，采用VAS评分，得分在4-6分之间。患者术毕回室后，给予单间病房，提供一个安静的环境。抬高左下肢30°，予以镇痛泵应用，指导患者放松心情，减轻疑虑，并给予冰袋冷敷20分钟，注意观察患肢皮肤反应及感觉，疼痛剧烈时遵医嘱予以曲马多0.1g肌肉注射。建立疼痛护理记录单，发现疼痛规律，加强巡视。翻身时，采用中单低坡度翻身，护士双手拽紧中单一侧，家属双手手掌托起左下肢，同时向右翻，用翻身枕垫于背部，翻身角度小于