XX医院手术标示制度及手术部位识别标示流程.doc

山东省千佛山医院

手术部位识别标示管理制度（试行）

手术部位术前标示是避免术式错误的有效屏障，也是保障患者手术安全的重要举措。为严格防止患者手术部位及术式错误的发生，特别是对具有对称脏器和肢体实施的手术，杜绝严重医疗事故的发生，准确无误的完成手术操作和治疗，制定本制度。

一、标示原则：临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。具体包括：

1.、左右脑手术

2.、左右耳手术

3.、左右眼手术

4.、左右侧颈部手术

5、左右侧乳房手术

6、左右侧胸腔手术

7、左右上肢术

8、左右下肢手术

9、左右侧肾脏手术

10、脊椎融合手术

11、周边血管手术

以上手术部位，不管是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需执行手术部位标记。

二、标示时机：

（一）急診患者：由经治医师诊治后取得病人及家属同意，方可实施标记。

（二）住院患者：手术前一天由经治医师取得病人及家属同意后，方可实施标记。

三、标示过程：

（一）所有标示行为均需取得患者及患者家属的同意后方可实施；

（二）标示实施者：患者经治医师；

（三）标示工具：统一选用不掉色的黑色标记笔；（可到医院医学工程部统一领取）

（四）标示方法：

1、用黑色标记笔以“—”标示手术部位，并注明“左”“右”側；

2、当患处有纱布、石膏、牵引等，统一标注位置为包扎物上方4-5公分，并注明“左”“右”側；

四、手术部位辨认说明

（一）确保患者送达手术室时，已经做好手术部位标示；

（二）病人送达手术室时，由对接护理人员再次确认手术部位标示；

1、意识清醒的病人，请病人说出即将执行手术的部位，护理人员核对手术病人交接单及确认手术部位标示是否正确。

2、未成年、老年人或意识不清者，请病人家属说出即将执行手术的部位，护理人员核对手术通知单及确认手术部位标示是否正确。

3、资料不完整时，及时联络经治医师到手术室，完成手术通知单及手术部位标示工作。

（三）手术室巡回护士应再次重复进行上述过程；

（四）正式手术前，主刀医生、手术助手、麻醉人员、手术室护理人员需要共同再次辨认手术标示以确保手术部位的正确。

五、医务部定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。

六、凡涉及双侧、多重结构、多平面手术者，手术标记执行率应达到100%。

【附】山东省千佛山医院手术部位识别标示流程

取得患者及家属同意

取得患者及家属同意

急诊经治医师、外科经治医师

实施手术部位识别标示

用黑色标记笔以“—”标示手术部位，并注明“左”“右”側

当患处有纱布、石膏、牵引…等，统一标注位置为包扎物上方4~5公分，并注明“左”“右”

将患者送往手术室

对接护理人员核对手术病人交接单及确认手术部位标示是否正确

巡回护士再次确认病人交接单手术部位标示是否正确

手术医生、麻醉师、巡回护士共同遵守手术风险评估制度再次确认

手术正式开始