眼科肥胖患者全麻术后的呼吸道管理1.docxVIP

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眼科肥胖患者全麻术后的呼吸道管理

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摘要：肥胖患者存在着较大的麻醉风险，尤其是术后的呼吸道并发症。针对眼科全麻术后的肥胖患者，综述其发生的常见呼吸道并发症及处理方法和眼科全麻术后的护理要点，将呼吸道的管理逐步规范化，以减少呼吸道并发症对患者的损害，降低眼科肥胖患者的麻醉风险，提高眼科手术的成功率。

关键词：肥胖患者；全麻；呼吸道；眼科手术

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常见并发症及处理

1.1舌后坠舌后坠是拔除气管后最常见的上呼吸道阻塞，由于全麻后患者尚处于苏醒时期，舌肌肉缺乏张力，易使舌根后坠阻塞咽喉部。常发生于拔除气管后麻醉药、骨骼肌松弛药（肌松剂）残留肌力尚未完全恢复的患者。而肥胖患者具有颜面宽、颈粗短、舌体肥大等特点，容易出现下颌松弛、舌后坠等完全性或不完全性上呼吸道梗阻情况，严重者甚至威胁生命，需立即处理，通畅气道。当舌后坠造成不完全上呼吸道阻塞时，出现呼吸费力，患者会随呼吸发出强弱不等的鼾声，如果是造成完全性阻塞时，则此种鼾声反而会消失，只见有呼吸动作而无呼吸效果，加上口唇发绀、血氧饱和度进行性下降等的出现，则会导致窒息死亡。出现舌后坠时将患者头后仰，肩下垫软枕或双手托起下颌角，亦可用舌钳将舌体拉出，以改善通气功能，并持续给予面罩吸氧，必要时放置口咽通气道。有文献报道，传统的处理方法是即刻托起下颌，面罩给氧，此法需要专人看护，费时费力，容易出现疲劳，效果不稳定，采用放置鼻咽通气道的方法，可较好解除舌后坠，且经鼻咽通气道给氧能显著提高血氧饱和度。

1.2通气不足拔除气管导管后，由于全麻药，麻醉镇痛药及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而致通气不足，肥胖患者麻醉药用量较大，易造成麻醉过深而致呼吸抑制。另外，术后患者通常因疼痛，过度肥胖等因素，易出现通气不足，同时肥胖患者胸肺顺应性低，此时应给予面罩吸氧或适当增加鼻塞吸氧时的氧流量，严密观察呼吸频率、幅度及方式，监测脉搏和血氧饱和度的变化。

1.3喉头水肿患者肥胖、颈短、会厌变短，声门显露困难，经反复插管方成功者可导致咽部及气管周围组织水肿。首先要调整患者头部的位置，避免气道扭曲，并给予湿化的氧气，必要时用0.5mg肾上腺素加4ml生理盐水稀释后雾化吸入，可使局部黏膜血管收缩，若患者病情无好转，则应重新考虑气管插管。另外，喉头水肿可引起不同程度的呼吸道梗阻，应立即应用糖皮质激素，必要时行气管切开术。

1.4呼吸遗忘患者已清醒但偶尔会忘记呼吸，但可以完成护士发出指令性的呼气、吸气动作。特别是对麻醉清醒期比较安静的患者，尤其是肥胖合并有睡眠呼吸暂停综合征的患者，经常呼叫并用简单的指令性动作如举手、抬腿等判断其清醒程度。

1.5喉痉挛使用刺激性麻醉药及在浅麻醉状态下或缺氧时刺激喉头，分泌物及反流物的刺激，鼻导管的吸引，气管导管的拔除，冷空气的吸入等均可引起喉肌反射性收缩，声带痉挛，造成呼吸困难致呼吸消失。发生喉痉挛时应给予面罩持续高压吸氧，氧流量5~6L/min，减少吸痰次数，避免口咽部刺激，必要时可用解痉、镇静药或行环甲膜穿刺。

2全麻手术护理

2.1术前评估认真详细的做好入院评估，了解患者心理状况、疼痛耐受情况以及既往史。协助医生为患者选择合适的麻醉方式。对于全麻患者，注意告知麻醉医生患者的肥胖情况，并协助麻醉医生进行呼吸系统情况术前评估。麻醉前确定对麻醉的耐受程度，呼吸系统应注意呼吸道通畅程度，询问与麻醉有关的上呼吸道梗阻、气道暴露困难及有无气道阻塞的情况如：有无经常性的夜间打鼾、有无呼吸暂停等。如患者术前有咳嗽咳痰等呼吸道症状，应及时通知医生进行抗感染治疗。准确测量体重，术前复测，确保麻药用量的准确性。

2.2病情观察术后立即给予吸氧和心电监护，严密监测生命体征、意识状况和血氧饱和度，加强病房巡视，观察患者颜面部有无紫绀和肢端循环情况，监测呼吸频率、节律及幅度的变化，保持呼吸道通畅。尤其是肥胖患者，注意观察是否有呼吸暂停或呼吸急促、呼吸困难等呼吸道梗阻的现象。

2.3体位指导全麻术后，传统上用去枕平卧，6小时后改为半卧位，其目的主要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎，有研究认为，麻醉后长时间卧位是吸入性肺炎的一个危险因素，笔者以为全麻手术患者清醒后血压平稳即垫枕或改为半卧位。肥胖患者体型及体重都偏大，由于俯卧体位压迫胸骨及肋骨，抑制胸廓和肺的扩张，导致患者的自然吸气量减少，严重时导致血含氧量降低，患者会感到胸闷、憋气、呼吸不畅，因此，护士应注意辨别肥胖患者呼吸困难的原因。

3规范全麻术后呼吸道管理

3.1建立和完善眼科患者全麻护理常规建立眼科专科的全麻护理常规，使全麻护理符合眼科手术需要，同时成为全体护士参照的指南。肥胖患者全麻术后呼吸道护理应在眼科全麻护理常规的