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病有所医??修复本身身体障碍,恢复健康.医有所保??劳动者一旦患病,直接造成不能正常进行劳动,医有所保,就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫”.降低费用??参加医疗保险,进入互济程序,生病后费用有所降低有病也可参保??医疗保险医学知识专题讲座4/65

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一、医疗保险概述医疗保险医学知识专题讲座6/65

（一）医疗保险定义经过国家立法要求,利用强制性社会保险标准,国家、用人单位和个人共同集资建立医疗保险基金,在个人接收了医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用赔偿一个社会保险制度。医疗保险医学知识专题讲座7/65

（二）医疗保险基本特征1.普遍性疾病是任何人在任何阶段都会遭遇风险,因而医疗保险是整个社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁险种。2.复杂性社会医疗保险包括医、患、保及用人单位等多方之间复杂权利义务关系,也所以成为最为复杂困难、关联性最大一个社会保险。医疗保险医学知识专题讲座8/65

被保险人医疗保险机构医疗服务供给者政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医院医疗保险系统关系图医疗保险医学知识专题讲座9/65

3.短期性和经常性

疾病发生是随机、突发性,医疗保险提供赔偿也只能是短期、经常。

4.医疗费用难以控制性

每个人都会碰到疾病风险,有人甚至会屡次碰到这种风险。且而每个人每次医疗费用开支都不一样,外加医疗保险复杂供需关系使得医疗费用难以有效控制。

5.依据医疗给付进行赔偿

赔偿数额往往与所缴纳保险费无百分比关系,而与实际病情需要亲密相关。这与其它社会保险项目按照缴纳保费百分比实施定额现金给付且对其最终用途没有明确限定做法是显著不一样。医疗保险医学知识专题讲座10/65

（三）医疗保险基本标准1.强制性标准由国家立法要求享受范围、权利、义务及待遇标准,属强制性或法定医疗保险。2.社会共同负担责任和分担风险标准疾病有时候会使一些个人或家庭出现因病致贫、因病返贫等现象,而医疗保险制度依靠社会力量分担了人们因病带来各种损失。医疗保险医学知识专题讲座11/65

3.保障性标准以保障人们平等健康权利为目标,为了实现确保基本医疗社会目标,不以缴费得多少决定医疗服务一个制度。4.公平与效率相结合标准“公平”指不论是患“大病”或“小病”,不论按要求百分比缴纳医疗保险金额是多少,不论患者是何等身份,享受基本医疗保险待遇基本上都一样（社会统筹）。“效率”享受待遇与个人对社会贡献、缴费金额、缴费年限、费用支出等相联络（个人账户）。医疗保险医学知识专题讲座12/65

5.建立医疗保险费用三方制约机制标准

建立针对制约医院、患者、医疗保险机构三方费用制约机制,对医患双方实施“定额管理、节余有奖、超支分担或超支不补”

6.以支定收、收支平衡、略有结余标准

“以支定收”在征收过程中要充分考虑实际支出,尤其应考虑医疗费用上涨费用。

“收支平衡”专门针对医疗保险基金经营和管理。

“略有结余”主要是要积累部分资金,以备一些疾病大流行（急性传染）、人口老龄化时使用（慢性病）。医疗保险医学知识专题讲座13/65

（四）医疗保险资金筹集1.筹资标准以支定收,收支平衡,略有结余（普通采取现收现付制）。2.筹集方式1）按固定金额缴纳保险费指被保险人都必须缴纳金额相等保险费,而不论其收入高低。这一计征方法简便易行,但无法表达社会保险公平性。医疗保险医学知识专题讲座14/65

2）按工资百分比缴纳保险费大多数国家都采取按工资统一百分比缴纳保险费,也可采取累进方式对不一样工资水平确定不一样征收百分比,操作简便、公平,但无法表达权利和义务对等性。3）按个人收入百分比缴纳包含工资以外收入,优缺点与按工资缴纳类似。4）按区域差异缴纳保险费依据各区域内医疗卫生基本设施条件情况确定不一样区域间缴费标准。医疗保险医学知识专题讲座15/65

（五）医疗保险资金费用分担方式1.扣除保险被保险人在就医时必须自付一笔固定费用。2.共付保险被保险人和第三方按百分比支付医疗费用。3.限额保险保险机构设置最高限额,超出限额医疗费用由病人自己负担。医疗保险医学知识专题讲座16/65

（六）医疗保险费用给付1.给付条件取得医疗服务给付资格推行必要手续和恪守相关规章