第二章 第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病-医学课件.pptVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）;重点：

1）掌握冠心病分型；掌握稳定型心绞痛及急性冠脉综合征定义

2）掌握心绞痛临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则

3）掌握急性心肌梗死临床表现、诊断、鉴别诊断、临床并发症及治疗原则

难点：冠心病病理生理机制;

;病因;发病机制;;;;斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔;冠心病（coronaryheartdisease）;冠心病分型;冠心病分型;;心绞痛（anginapectoris）;稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）;发病机制;心肌耗氧;心肌供氧;心绞痛;临床表现

（clinicalmanifestation）;辅助检查;稳定型心绞痛发作时ECG;运动心电图;辅助检查;心绞痛分级;心绞痛的鉴别诊断;;心绞痛的治疗—发作期;心绞痛的治疗—缓解期;4.抑制血小板聚集：aspirin、氯吡格雷

5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成

6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块

7.介入治疗：PTCA—再通

8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）;;;不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）;临床表现;ST段抬高的不稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛的临床危险分层;不稳定型心绞痛的防治;1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛

2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂

3.抗栓、抗凝治疗

4.介入治疗或CABG;心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）;冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上

不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞;促使斑块破裂及血栓形成的诱因;冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）;心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死

肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见

心室破裂或室壁瘤形成

陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

;血流动力学变化

左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常

心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰???甚至心源性休克

泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克;先兆以新发生心绞痛（初发型心绞痛），或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出

症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低相关）

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间血压下降常见，未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿

;体征

心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；

第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音

血压:一般都降低，且可能不再恢复

其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征

;特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型（坏死区）

3.T波倒置（损伤区）

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV;动态性改变

有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波

急性期数小时ST段抬高，弓背向上单相曲线?数小时～2天内，病理性Q波

亚急性期数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置

慢性期数周～数月“冠状T”形成