患者授权委托书精选15篇.doc

患者授权委托书精选15篇

患者授权委托书1

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：_______

受委托人：______________

________年_______月_______日

患者授权委托书2

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情出现变化需要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日____时____分

签字地点：

患者授权委托书3

委托人（患者）姓名：

性别：

年龄：

床号：

身份证号码：

电话号码：

住址：

受委托人姓名：

性别：

年龄：

与患者关系：

与委托人关系：

身份证号码：

委托人声明与授权：

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。

（2）病情出现变化需要抢救时。

（3）使用自费药物或使用贵重药物时。

（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。

（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。

（6）需要输注血液及血液制品时。

（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。

（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。

（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。

（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。

（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人（患者）签名：

（指印）

日期：

受委托人签名：

（指印）

日期：

注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。

患者授权委托书4

姓名住院号

我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的`知情同意权利。

委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

工作单位___________________________住址______________________________

委托人签名(印章)____________________________

代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

工作单位__________________________住址_______________________________

与委托人的关系__________________联系方式_____________________________

代