外科晋升（副）主任医师一例交通伤致多发伤、疼痛、流血4h余病例分析专题报告病例分析.docx

外科晋升（副）主任医师一例交通伤致多发伤、疼痛、流血4h余病例分析专题报告病例分析

开放性伸拇及伸指肌腱腱腹移行部撕脱伤是一种严重的手外伤，一期回植缝合常出现感染、粘连等严重并发症，常需二期行伸拇、伸指功能重建。我们曾一期充分利用残留伸肌腱重建伸指、伸拇功能，术后效果良好，报告如下。

患者资料

女性患者，37岁，交通伤致多发伤、疼痛、流血4h余于2012年1月11日急诊入院。入院后查体：意识欠清，右桡腕关节背侧及手背不规则伤口，桡腕关节开放性脱位，关节面与骨质外露，伸指肌腱自腱腹移行处撕脱，创面周围软组织挫伤严重伴潜行剥离，创面污染严重，伸拇、伸指障碍，末梢血供尚可。颈背部压痛伴痛性活动受限；左大腿与左小腿稍肿胀、畸形，有反常活动。X线片示右桡腕关节骨折脱位，桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，且桡骨茎突部分骨缺损；Cs爆裂椎体骨折伴前滑脱（I度），左股骨干中段与左胫腓骨中段粉碎性骨折，且移位明显。

入院后行扩容抗休克，颈围外固定，左下肢长腿石膏托外固定。急诊于全身麻醉下行右腕关节清创探查、骨折复位内固定+伸指、伸拇功能重建+真空负压封闭引流（VSD）吸引术，探查见右腕关节与手背侧不规则创口（面积约8.0CM×5.0CM)，伸肌腱撕脱外露，创口远端皮肤软组织撕脱并周围潜行剥离，且掀起皮肤挫伤严重，创面污染严重，右腕关节向掌侧脱位，桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，且桡骨茎突部分骨缺损；右桡腕背侧关节囊撕裂，桡腕背侧韧带断裂，三角纤维软骨复合体（TFCC）自尺骨凹止点处断裂；拇长伸肌腱、示、环、小指指总伸肌腱自腱腹移行处撕脱，中指指总伸肌腱与示指固有伸肌腱于伸肌支持带远侧断裂（图1A)。

彻底清创，脉冲冲洗器（Stryker公司，美国）反复冲洗创面3次（6000mL生理盐水），桡骨茎突复位并经皮以1枚克氏针斜行固定，复位腕关节后以2枚克氏针交叉固定桡腕关节，修复腕背关节囊，以2枚2.7mm骨锚（Deputy公司，美国）分别修复腕背韧带与重建TFCC止点，C型臂x线机确定桡腕关节、下尺桡关节及桡骨茎突骨折对位对线良好；牵拉中指指总伸肌腱与示指固有仲肌腱近端，其肌腹张力良好，将示一小指指总伸肌腱远断端编织后缝合于中指指总伸肌腱近端，将拇长伸肌腱远端编织缝合于示指固有伸肌腱近端（图1B，C)。彻底止血，因手背皮肤挫伤严重且创缘张力较大，间断闭合创面，故VSD修剪覆盖手背与腕背创面，接负压吸引，无菌敷料包扎，于伸腕伸指位短臂高分子托外固定。

术后给予抗感染和改善微循环及对症治疗；伤后1周择期行前路颈椎骨折内固定+左股骨干与胫骨干骨折切开复位内固定术；术后3周腕背创面一期愈合；术后5周开始渐进性伸、屈指功能练习；术后8周骨折获骨性愈合，拔除克氏针，进行渐进性腕关节功能及前臂旋转功能练习。

术后6个月复查：独立伸拇与伸指功能良好，掌指关节、指间关节屈曲功能良好（图1D—F)，腕关节屈伸范围达70°～80°，前臂旋前范围为0～80°，旋后范围为0～90°，患肢握力达健侧80％，分别按关节总体活动度法与Gaaland—Werley评分标准评定均为优。

讨论

开放性伸拇及伸指肌腱腱腹移行部撕脱伤，一期回植缝合常出现感染、粘连等严重并发症，需二期行伸拇、伸指功能重建：掌长肌腱重建伸拇功能，旋前圆肌重建伸腕功能，中指指浅屈肌腱重建伸指功能。由于该患者合并多发骨折，彻底清创后一期积极重建伸拇、伸指功能及闭合创面，可缩短病程，避免患者二次手术打击；可以避免关节长期制动导致的关节僵硬等并发症。术中牵拉中指指总伸肌腱与示指固有伸肌腱近端，证实其肌腹张力良好。遵循“就近取材，协同替代”原则，故将拇长伸肌腱远端编织缝合于示指固有伸肌腱近端，利用示指固有伸肌腱重建伸拇功能；将示．小指指总伸肌腱远断端编织后缝合于中指指总伸肌腱近端，重建伸指功能，且术后效果满意。

通过治疗本例患者，我们有如下体会：①根据伤口特点及术中探查情况，推测该患者的受伤机制：发生车祸瞬间患肢半握拳及腕关节轻度背伸位固定，暴力作用下导致腕关节极度屈曲，外力持续作用于手背侧，相继导致手背皮肤、软组织挫裂伤，示指固有伸肌腱与中指指总伸肌腱于手背侧断裂，腕背关节囊撕裂，TFCC自止点处撕裂，桡腕关节掌侧脱位、桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，最后导致伸拇及伸指肌腱自肌腹处撕脱。解剖学研究证实：骨间后神经发出单独的分支分别支配示．小指指总伸肌，即示、小指均可单独完成伸指，为利用残留伸肌腱重建伸指功能提供了理论与解剖学基础。术中探查见示指固有伸肌腱与中指指总伸肌腱于手背侧断裂，且经牵拉残留肌腱近端判定其肌腹张力，可判断其存在近端解剖连续性，故指导一期重建伸拇、伸指功能具有可行性，只要软组织条件与患者全身状态允许，力争一期重建伸拇、伸指功能，这样可缩短病程。

②针对开放性关节脱位，污染严重者，及早彻底清创至关重要，必须清