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STEMI患者介入治疗策略（全文）

目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是

临床工作中面临的巨大挑战。过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大

的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更

新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、

non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出

等问题。本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者

有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊

断和治疗。

1、PCI入路的选择

STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影

响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此

在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指

南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉

等。2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa级，证据水

平A，且建议由经验丰富的术者操作。在随后2015年欧洲非持续性ST

段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或

PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，

证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与

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一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/

心梗/卒中和全因死亡率降低有关。虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股

动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为

后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手

术。美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点

并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提

及这一问题。

针对尺动脉入路问题，ESC2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉

入路对比研究。研究结果指出，经尺动脉入路行择期PCI不劣于经桡动脉

入路。该研究纳入474名择期行PCI的患者，并将这些患者随机分为经桡

动脉入路组和经尺动脉入路组。穿刺由经验丰富的术者（至少完成过50

例以上经尺动脉入路穿刺）完成。研究主要终点为严重不良心血管事件和

严重血管事件组成的复合事件，次要终点为穿刺和操作时间、造影成功率、

辐射风险及造影剂用量。研究结果表明，经尺动脉和经桡动脉入路主要复

合终点发生率分别为1.6％和1.8％。两组穿刺和操作时间、辐射剂量以

及造影成功率无明显差异，另外，两组患者更改操作入路和穿刺点严重出

血发生率也均相似。随访1月后，经尺动脉和经桡动脉入路PCI术后无缺

血性事件再发率分别为98.7％和98.3％。研究总结，穿刺经验丰富的术

者选择经尺动脉入路行择期PCI并不劣于经桡动脉入路。相信今后尺动脉

可成为PCI入路的不错选择。

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2、STEMI急诊PCI前是否常规行血栓抽吸术

2015年ACC/AHA/SCAISTEMI指南对急诊PCI