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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板--第1页
word整理版
首次病程记录
2012年10月09日09时40分
患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入
院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶
寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前
加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症
见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左
右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无
明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查
T:36.8℃P:60次/分R:20次/分BP:110/75mmHg
神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见
黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸
舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，
双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右
侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉
试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：
中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）
西医诊断：1.颈椎病（神经根型）
中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜
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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板--第2页
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痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌
肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔
薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。
西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重
一天”收入住院。2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。
颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等
活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试
验(-),余病理反射未引出。
鉴别诊断：
中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，
或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。
西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型
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