神经外科晋升（副）主任医师脑梗死伴心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析专题报告.docx

神经外科晋升（副）主任医师脑梗死伴心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析专题报告

【一般资料】

患者，男，75岁，农民。

【主诉】

主因言语不利，伴左下肢无力十小时入院。

【现病史】

患者于入院前10余小时，无明显诱因出现言语不利件左下肢无力，头部不适，无头痛头晕、无意识障得碍、无恶心昭吐，无流涎等症状状，在当地诊所给予静点甘露醇、脉络宁治疗（剂量不详），后症状未见明显好转急来我院，门诊查头颅CT示：两侧基底节区多发脑腔隙；为行治疗门诊以“脑梗死”收入院。

【既往史】

既往发现高血压病史1年，血压最高达180/11OmHg，间断口服复方利血平，自诉血压控制不详，心力衰竭、冠心病病史1周；否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手木及输血史，否认药物及其他过敏史，按时预防接种。

【查体】

T：36.5℃，P：66次/分，R20次/分，BP：150/88mmHg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿性啰音，心律不大，心律66次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清楚，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角歪斜，左侧唇沟变浅，伸舌居中，左下肢肌力IV级，肌张力正常存在；双侧巴土征阴性。

【辅助检查】

颅CT示：两侧基底节区多发脑腔隙；心电图示；窦性心律，心律66次/分心肌缺血。

【初步诊断】

1．脑梗死2．心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病3．高血压3级

【鉴别诊断】

介短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障得碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅颅CT可无明显异常。

【诊疗经过】

给予口服阿司匹林、阿托伐他汀、得高宁等，并以奥扎格雷钠、吡拉西坦静点

【临床诊断】

1．脑梗死2．心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病3．高血压3级

【病例分析/讨论】

根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为：1．脑梗死2．心力衰竭竭心功能II级冠状动脉粥样硬化性心脏病3．高血压3级患者处于急性期，有可能进一步发展，出现言语障得、肢体活动障碍得、意识障碍、继发性脑出血、心绞痛、心肌梗死等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后一般情况可。