保险的基本原则课件.pptVIP

第二節最大誠信原則保險公司決定派員再赴天津調查。業務員首先到達天津醫科大學總醫院，核實住院收據。經過比較，宋某提供的住院收據上的印章與該院住院處的收費印章差別很大。為了查明兩名傷者的真實醫療費，通過微機查得轎車司機的醫療費為10500餘元，而不是宋某所提供的收據上所記載的19543．8元，另一名乘坐人的醫療費則沒有查到，宋某所提供的收據票面總金額為36276．9元。最後，該院出具了沒有開出宋某所提供的兩張收據的證明。第二節最大誠信原則隨後，公司的業務員又來到天津市北區交警隊，對有關證明、憑據的真實性作進一步的調查。交警支隊事故承辦人否認憑證內容是他書寫的，並回憶說，這起事故是由雙方自行協商解決的，我們沒有進行調解，並找出存檔的事故原始材料，道路交通事故責任認定書是1997年7月17日開出的。富康轎車違章超車，違反交通管理條例的有關規定，負主要責任，貨車司機駕駛車輛採取措施不當，負事故的次要責任。第二節最大誠信原則這與“索賠材料中那份責任認定書正好相反。存檔時事故損害賠償調解書，調解內容為空白，而宋某所提供的調解書內容豐富，貨車車主要負擔轎車方的損失54872．4元。交警隊也出具了宋某所提供的事故責任認定書、調解書和經濟賠償憑證均為偽造的證明。保險公司根據內查外調的情況，依法做出了拒絕賠償的處理決定。第二節最大誠信原則分析：????首先從一般的常識來分析，保險公司有權拒賠。《保險法》第27條第3、4款從法律的角度給出了依據，該條款規定：“保險事故發生後，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者誇大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。……致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。”第二節最大誠信原則其次，該案例構成了保險法所認定保險詐騙的一種，《保險法》第131條規定：“……(五)偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者誇大損失程度，騙取保險金的。……情節輕微，不構成犯罪的，依照國家有關規定給予行政處罰。”第二節最大誠信原則再次，《刑法》第198條規定：“……保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明檔，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。所以可以看出，偽造、塗改有關理賠證明不但會遭到保險公司的拒賠，還有可能因此觸犯行政法、甚而刑法，構成保險詐騙罪。第二節最大誠信原則但是在現實世界中，這種現象不但屢禁不止，而且有大大強化的危險，糾其原因，不但在於各地方醫療、交通部門的職業道德意識不強，管理不嚴，而且我們也應該從自身找原因。絕對有效的辦法沒有，但我們可以從加強公司內部核單、理賠的工作來著手，並輔以加強部門的橫向聯合與協作。第三節近因原則一、近因原則能夠引起風險事故發生的風險因素是多種多樣、錯綜複雜的，那麼對保險人來說是不是所有的原因引起的風險事故所導致的保險標的的損失都要進行賠償呢？當然不是。在保險經營的實務上，只有當損失結果的形成必須與風險事故的發生有直接的因果關係的情況下，保險人才負賠償責任，即當損失原因與損失結果之間有直接因果關係即必然聯繫，而這個損失原因又是保險合同中所規定的風險事故時，保險人才負賠償責任。這一做法在保險法上，被稱為“近因原則”。在這裏“近因”並不是從時間上來說的，而是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因。這一原則是保險人在處理保險賠款、司法部門和仲裁機構在處理保險訴訟和保險糾紛，以及保險雙方在明確責任時所遵循的一個重要原則。基本含義是：一是規定近因的認定方法；二是在風險與保險標的損失的關係中，如果近因屬於被保風險，保險人就應負賠償責任。近因屬於除外風險或未保風險，則保險人不負賠償責任。三、近因的認定方法（一）從最初事件出發，按邏輯推理，判斷下一個事件可能是什麼；再從可能發生的第二個事件，按照邏輯推理判斷最終事件即損失是什麼。如果推理判斷與實際發生的事實相符，那麼，最初事件就是損失的近因。（二）從損失開始，按順序自後向前追溯，在每一個階段上按照“為什麼這一事件會發生？”的思考來找出前一個事件。如果追溯到最初的事件且沒有中斷，那麼，最初事件即為近因。例如，暴風吹倒了電線杆，電線短路引起火花，火花引燃房屋，導致財產損失。對此，我們無論運用上述哪一種方法，都會發現此案例中的暴風、電線杆被刮倒、電線短路、火花、起火之間具有必然的因果關係，因而，財產受損的近因——暴風，也就隨之確定了。二、近因原則的應用（一）單一原因即損失由單一原因造成。如果事故發生所致損失的原因只有一個，顯然該原因為損失的近因。如果這