医院医疗质量安全管理制度.docx

医院医疗质量安全管理制度

一、首诊负责制度

1、所有前往医院门急诊就诊的患者都应接受有效的医疗指导。首诊医师应认真负责地进行诊治，耐心回答患者提出的问题。如果遇到处理不了的问题，应及时请上级医师诊治。

2、对于非本科疾病，应及时转诊或请会诊，并向患者及家属清晰解释，不能推诿责任。对于急诊转诊，值班医师应负责护送以防发生危险。

3、所有入住各病区的患者都应及时接受检查治疗。如果发现本科无法处理的问题，应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室治疗，并向患者及家属清楚解释。如果涉及本科相关疾病，应负责随诊继续协助治疗。

二、三级查房制度

1、科主任每周至少查房1次。

2、主任或副主任医师每周至少查房1次。

3、主治医师每日查房1次。

4、住院医师每日查房2次，分别在上午和下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

5、节假日每日查房2次，上午在正常上班1个半小时内进行，下班由值班医生再次查房。

6、急诊由门急诊二线医生或副主任医师、一线医师和实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对于疑难患者：

-各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指导下尽快完成各项检查。

-每周进行1次全科疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论由科主任或副主任主持，相关医师参加，详细记录病例内容。讨论前主治医师应准备相关材料，必要时检索文献。

-对于科内讨论无法明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

-节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对于危重患者：

-各治疗组在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

-每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题并调整治疗方案。

-交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并在病例上记录。

-对于特别危重患者，除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

-每周定期进行全科讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随