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XXXXX

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

8月1日

（目录）

一、实行根据 2

二、指引思想 2

三、管理体系 2

四、医疗质量管理内容 4

五、住院患者十大安全目的 6

目的一：严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认精确性 6

目的二：严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的、执行医嘱 6

目的三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 6

目的四：严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定 6

目的五：提高用药安全 6

目的六：建立临床实验室“危急值”报告制度 7

目的七：防范与减少患者跌倒事件发生 7

目的八：防范与减少患者压疮发生 7

目的九：积极报告医疗安全（不良）事件 7

目的十：勉励患者参加医疗安全 7

六、医疗质量控制目的 8

七、科室质量考核原则 12

1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价原则 12

2、急诊科质量安全管理与持续改进评价原则 17

3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价原则 20

4、检查科质量安全管理与持续改进评价原则 23

5、药剂科质量安全管理与持续改进评价原则 25

6、医学影像质量安全管理与持续改进评价原则 28

7、输血质量安全管理与持续改进评价原则 31

8、病理专业质量安全管理与持续改进评价原则 33

八、考核办法和奖惩制度 35

九、医疗质量管理与持续改进 35

十、质量管理与持续改进控制办法 39

XXXXX医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量必然产生良好社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实行方案，以求对的有效地实行原则化医疗质量管理。

一、实行根据

1、卫生部《医院管理评价指南（）》

2、卫生部《二级综合医院评价原则及实行细则（）》

3、卫生部《--”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文献规定

5、全院各项医疗与安全指标完毕状况

二、指引思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病

房医疗和某些院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门寻常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控办法贯彻。

（二）以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、急救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的诊断方案中。

（四）质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊断活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面干预办法。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统人员构成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和有关职能部门主任及各科科主任、护士长构成，院长任主任，副院长、党总支书记任副主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教诲各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制定各项质量评审规定和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．及时制定办法，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在问题，提出整治规定。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和解决决定。

（6）对院内关于医疗管理体制变动，质量原则修订进行讨论，提出建议，提交院长办公

会审议。

2、医务科等职能部门职责

（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预办法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会报告。

（4）收集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整治意见。

（5）每半年向医院提出全程医疗质量量化考核成果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系重要构成某些，科主