全髋置换继发慢性股骨骨髓炎的预防及治疗.docx

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全髋置换继发慢性股骨骨髓炎的预防及治疗

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【摘要】全髋置换术（totalhiparthroplasty,THA）是外科在21世纪取得的最成功的发展之一。随着材料科学的发展，THA已日趋成熟，但THA术后感染率高。本文将对THA术后感染的机制和途径、预防措施及诊断治疗方法进行综述，来预防THA引发的慢性股骨骨髓炎。

【关键字】髋关节置换；骨髓炎；预防；治疗

引言

大部分股骨骨髓炎由血源性微生物引起（血源性骨髓炎），从感染组织扩散而来，其中最重要的原因就是髋关节置换后的感染。如今随着髋关节疾病发病率的逐年增高，髋关节人工假体置换术已成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一而得到广泛应用[1]。但由于诸多易感因素的存在，导致人工髋关节置换术后发生深部感染，导致关节置换的彻底失败，造成患者残疾甚至死亡。为此本文将对全髋置换后继发慢性股骨骨髓炎的预防及治疗进行综述。

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感染的途径及机制

1.1感染途径

大部分全髋关节置换术后感染由革兰氏阳性细菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌感染最多见[2]，感染途径主要分为两种：血源性和局部细菌污染。研究表明，20%-40%的感染由血源性途径引起，其余大部分由局部细菌污染引起。

1.2感染机制

像任何其他感染一样，假体周围感染也决定于细胞和宿主抵抗力间的相互作用。假体和骨水泥对机体来说是异物，假体材料存在时，许多细菌分泌一种多聚体多糖—蛋白质复合物，由该物质形成一层厚的生物保护膜，细菌生长其中。另外，溶解于体液中的磨损颗粒及有毒金属微粒也会一定程度上促进感染的形成。

2.预防措施

手术中对切口的污染是造成人工关节感染继而演变为慢性股骨骨髓炎最重要的原因，因此防止细菌在植入材料表面的建群是消除人工关节感染的关键。

2.1洁净空气

研究发现，近40%的手术人员鼻腔携带凝固酶阴性葡萄球菌，正常人的手部、头发和耳部同样是重要的带菌区，而正是这些暴露在外的区域为细菌向空气中的播散提供了条件。

2.2术中控制

严格控制手术室无菌状态，减少参观人数，切口使用皮肤贴膜，严格无菌操作，提高手术技巧，加强局部软组织保护，防过度牵拉损伤，给予通畅双引流，尽量缩短手术时间，彻底冲血和止血以减少血肿形成。

2.3抗菌素使用

严格把握手术指征，根据培养以及药敏结果，术前1小时静脉使用预防性抗菌药物，术后预防性静脉使用抗菌药物3-5天。骨水泥型髋关节置换时可以在骨水泥中加入抗生素等抗菌药物，这对预防术中细菌沾染导致的人工关节感染尤为有效，可以有效预防慢性骨髓炎，缩短术后全身抗生素的使用时间。

2.4并发症预防

加强术后护理，减少和预防并发症的发生，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等，加强营养支持，早期锻炼及康复，预防血源性感染。

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治疗方法

慢性股骨骨髓炎病情复杂，治疗周期长、复发率高，治疗常较为棘手。其治疗的前提是要尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。Simpson等[3]报告，病灶清除不彻底是慢性骨髓炎复发的主要原因，清创时最好采用原切口，可能的话一并切除窦道。为达此目的，单用药物常不能奏效，必须采用手术和药物综合疗法。

3.1药物治疗

在1970年，有报道将万古霉素、红霉素、庆大霉素联合掺入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥来固定全髋关节假体，可形成抗菌素缓释系统，即植入式抗菌素泵，并通过浓度梯度向周围组织长时间释放，可达数月之久，大大减少了术后感染的发生。这也就是如今临床上常用的局部给药—抗菌素局部缓释载体系统（ALBC缓释系统）。

3.2手术治疗

凡有死骨、死腔、窦道流脓，有充分新骨形成包壳，能支持肢体者，均应手术治疗。重视局部抗感染治疗和外科处理，将感染区的脓液级坏死组织彻底排除，一遍通过更换辅料迅速将创口达到清洁化，然后根据创面的大小，选择一期闭合、延迟一期闭合或植皮方法消灭创面，以减少二次污染的机会。手术治疗方法包括病灶清除术、带蒂肌瓣填充术及骨移植术等。其中骨移植术应用越来越广泛。Papineau等首先报道的开放植骨术采用清创和植骨后创面不闭合，不仅起到充分引流的目的，还可以将植骨创面封闭的时间减少到3-6个月。在此基础上，Tulner等[4]则将开放植骨联合抗生素骨水泥等方法用于治疗创伤后胫骨骨髓炎，成功率达91%等。

4.小结

全髋关节置换术后深部感染是一灾难性的并发症，不仅给患者身心带来巨大的伤害，也为临床上技术的攻克带来巨大的挑战，应密切加以预防，虽然无菌操作是预防全髋关节置换术后感染的重要措施，但是对于术者来说，应强调假体的初期稳定，保证假体纵向稳定和横向旋转稳定，一旦假体周围发生感染，应综合分析病史、临床表现及化验检查，尽早确定诊断，及时治疗。

致谢：本研