冠心病诊治进展课件.pptVIP

u急性心肌梗死的全球定义、分型和治疗要

西方饮食习惯脑力劳动者A型性格次要危险因素遗传因素其他

稳定粥样硬化斑块正常

u无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据u心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征u心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死u缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，u猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死u上述五种类型可合并存在?急性冠脉综合征（ACS）：?非ST段抬高型ACS（UA、NSTEMI）?ST段抬高型ACS（STEMI）

u发病机制u临床表现u分型

?心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床症状综合征。?其发作典型的特点为阵发性的前胸紧缩和压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。

部位胸骨体上、中段之后手掌大小性质紧缩性、发闷、烧灼感、压迫感体力劳动、情绪激动、寒冷、饱餐诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失、15分钟缓解方式休息、舌下含服硝酸甘油发作频率数天一次/一日多次

型心绞痛后心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛痛急性冠脉功能不全梗死

u心电图：静息状态、发作时、运动平板、u冠脉造影：金标准u冠脉CTA或心脏ECT

uSTEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。u按心肌梗死全球定义分为5型

2型(继发性心肌缺血性MI)?由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉

?常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理

(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。

基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：?(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；?(2)血管造影提示新的桥血管或自身?(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁

急性心肌梗死的急救流程

STEMI的诊断和危险分层?心电图：FMC后10min内记录12或18导联心电图；首次心电图不能明确诊断时，?血清心肌损伤标志物：cTn、CK-MB?影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

?危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。?高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100mmHg、心率100次／min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。?溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者

u一般处理u再灌注治疗u药物治疗u特殊处理u并发症处理

吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险／效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。?左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。?院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病3h内的STEMI患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)；?若不能满足直接PCI或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。

?患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均?不具备冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者?溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗;?溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI

?溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶

（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性