脑血管病的治疗PPT课件.pptx

脑血管病的治疗

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TIA的定义无论何种原因引起的都应看作是发生完全性卒中的重要危险因素，尤其是在短时间内反复发作者应视为神经科急症。美国心脏协会指南中对TIA治疗的观点目前，根据发病机制，将TIA分为3种类型：血流动力学型、微栓塞型梗死型2

血流动力学型是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高的时候症状缓解，其特点是发作频繁（常为密集型发作，每周一次、数次或每天数次）、持续时间短暂（5~10分钟）、临床发作为刻板样（固定的动脉狭窄导致的缺血，每次发作症状相同）3

微栓塞型是由于心源性或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端血管引起的，一部分直接发生脑梗死，另一部分在栓子阻塞远端血管后迅速姿容，临床表现为TIA。此种特点是一般为稀疏发作，几月或几年发作一次；持续时间相对长可1~2小时；临床缺血症状多变，每次发作的症状和严重程度均存在差异。4

梗死型临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。不同发作类型治疗方法不同，血流动力学型主要是解除血管狭窄，可以手术或支架植入；而微栓塞型的动脉-动脉栓塞，通过稳定斑块的治疗能够获得更多的益处；心源性栓塞型TIA应使用华发林或肝素抗凝治疗。5

国内及教科书的观点根据其发作次数和频度决定两方面的治疗一.是对于频繁发作者应积极进行正规抗凝治疗，二是对发作次数不多者须进行长期药物治疗以防复发并及时寻找原因针对性治疗6

一.病因治疗病因治疗发现病因并行治疗。如调整血压，治疗各种心律失常或心肌病，纠正血液成分异常等，对各种血管畸形、血管炎及动脉硬化斑块进行干预治疗7

二.药物治疗-抗凝1、?抗凝如TIA在短期内频繁发作（超过每天3次或每周5次）或发作症状逐渐加重，尤其是椎基底动脉系或存在进展性卒中可能时，在确诊后立即进行。8

抗凝药物：（！）肝素短期内频繁发作者可用肝素50毫克静注，然后50毫克加入500毫升液体中静脉点滴，每分钟20滴，维持24~48小时，如发作次数少者，可用12500单位（100毫克）加入1000毫升液体中静滴每分钟20滴，维持24~48小时后改用口服抗凝剂，如双香豆素、华法令。9

在应用肝素过程中应每3~4小时查一次凝血时间，使凝血时间延长到未用肝素前的250%左右为完全抗凝标准，口服制剂为双香豆素25~75毫克，华发令2~4毫克，开始时每日查凝血酶原时间和活动度，使凝血酶原时间在正常对照值的1.5~2倍，活动度维持在15%~25%为宜，以后每周查一次，根据结果随时调整剂量。10

肝素治疗的最大问题是出血并发症，治疗期间观察出血倾向。另外停用肝素时应逐渐减量，以免发生反跳现象。由于肝素治疗出血并发症较常见故国内较少有人采用。11

）低分子肝素是从标准肝素中分离出的分子量较小的片段，平均分子量为4000~6500道尔顿，具有抗凝血因子xa作用强，半衰期长，抗凝血酶活性弱；有促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间；增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰内皮细胞的其他功能；对血小板数量和机能几乎无影响、副作用小；皮下注射易吸收无需验室检测等优点。常用量为5000~10000AxaIU,腹部皮下注射，每日一次或每12小时一次，连用7~10天。12

抗凝治疗禁忌症有：有出血倾向者如牙龈、鼻出血，皮下瘀斑等；溃疡病患者；严重高血压；肝肾疾病。13

药物治疗2脑血管扩张剂、扩容剂改善循环，降低脑血管阻力，增加局部脑血流。常用低分子右旋糖酐、烟酸、罂粟碱、倍他啶等。14

3????????钙通道阻滞剂防止脑动脉痉挛，扩张血管，维持红细胞变形能力。常用尼莫地平、西比灵。前者用量达120毫克/日时效最佳。15

4????????抗血小板聚集可能会减少微栓子的发生，对预防复发有一定疗效，如无溃疡病和出血倾向可应用。主要抑制血小板内环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷A2合成，降低血小板聚集。常用药物有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等16

5????????中医中药活血化瘀，常用川、丹参等17

三.血管介入治疗通过介入可以使病变的血管再通或扩张，以达到防止发作的目的18

1.经皮血管成形术（PTA）：经股动脉穿刺，将带有扩张球囊的导管导入动脉病变部位进行反复球囊充盈以扩张狭窄的动脉，达到改善供血的目的。指征：动脉管腔狭窄在70%以上；进行系统抗凝治疗后仍发作者；动脉狭窄是由动脉粥样硬化斑所致。19

2.颈动脉内支架植入术：通过导丝引导，将支架植入狭窄的颈动脉腔内达到持续扩张作用。指征：有症状或无症状性颈动脉狭窄在60%~80%间；颈内动脉内膜切除术后再出现狭窄者。术后有效率可达90%以上。20

3.经皮血管内斑块旋