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首都医科大学从属北京地坛医院内三科张俊霞*******压疮案例分析
详细案例分析:背景介绍:李佩男年纪:60岁诊疗:消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水入院时间:2013.07、10住院科别:内三科入院压疮评定:22分(低风险)照护情况:主要由护工照料患者本身情况:入院时患者神志清楚,精神弱,营养情况尚可,给与一级护理,绝对卧床,、7、17病情稳定改为二级护理,生活完全自理。压疮案例分析2/13
事件经过表:时间事件经过、7、10入院压疮评分22分,给与褥疮气垫减轻局部受压,通知患者卧床期间能够在床上变换体位、7、17患者病情平稳,改为二级护理,但考虑患者不经常下地活动,故继续使用褥疮气垫、7、2116pm夜班护士接班时发觉气垫充气不足,巡查原因未果,就未再继续查找。、7、227am患者主诉右侧髋部疼痛,查其原因发觉有一1*2cm水泡,立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护问询患者压疮原因:主诉电视在右侧,为看电视长久选择右侧卧位压疮案例分析3/13
原因分析:压疮案例分析4/13
分析:要因分析护理人员评定不足压疮风险评定不足,长久有强迫体位,未给与重视思想缺乏重视对二级患者重视不够宣传教育不够病情恢复后未再加强压疮风险宣传教育压疮案例分析5/13
分析:要因分析患者方面强迫体位因电视固定在床头右侧,患者大部分时间全是右侧卧位以方便看电视,未重视长久一个体位会发生压疮压疮案例分析6/13
分析:要因分析管理方面风险管理意识弱对已损坏仪器设配未及时报废更新重点步骤监控不到位对恢复期患者缺乏重视压疮案例分析7/13
分析:要因分析设备方面电视安装位置不方便患者观看褥疮气垫质量橡胶管接口处轻易断裂压疮案例分析8/13
整改:护理人员方面P计划培训:1、发生压疮危险原因评定2、不良事件发生主要步骤D实施请压疮护理小组老师讲课护士长---不良事件发生原因C确认全科护士能按计划完成培训,自我认识提升压疮案例分析9/13
整改:设备方面P计划电视:联络后勤是否能够改变位置褥疮气垫:更换适当厂家及规格D实施向后勤打汇报,申请改建电视位置向器械科打汇报:申请其它规格气垫C确认后勤:暂时无法改建,唯有加强宣传教育气垫:已更换不一样规格气垫压疮案例分析10/13首都医科大学从属北京地坛医院内三科张俊霞*******
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