医疗护理文件的书写（基础护理课件）.pptx

熟悉医疗与护理文件的保管要求及排列顺序;医疗和护理文件;提供患者的信息资料

提供教学、科研资料

提供评价依据

提供法律依据;医疗护理文书的书写要求;医疗护理文书的书写要求;医疗护理文书的书写要求;医疗护理文书的书写要求;医疗护理文书的书写要求;医疗护理文书的书写要求;记你所做的

做你所写的

没有做的不能记录;1、文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2、必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失，收到化验单后及时粘贴。

3、病历放于病历柜中，任何机构和个人不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区。;4、有权复印部分病历：住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。

5、发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。

;6、保管部门及年限，住院期间病历由病房保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管

住院病历长期保存

门（急）诊病历自最后一次就诊之日起不少于15年

病室交班报告本保存1年

;医疗护理文书的排列顺序;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;医嘱单;;CompanyLogo;;医嘱的处理;;CompanyLogo;;凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时需要重整医嘱。;;注意事项;5、医嘱应每班、每日查对，每周大查对。查对无误后签全名。

6、凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。

7、取消医嘱时医生在该医嘱后用红笔写取消，签全名。;护理记录单;CompanyLogo;记录方法;病室交班报告;交班内容;交班内容;交班内容;书写顺序;CompanyLogo;书写要求;练习题;3、病案书写的基本要求不包括

A．描写生动形象B．记录及时准确

C．内容简明扼要D．医学术语确切

E．记录者签全名

4、住院病案管理哪项不符合要求

A．住院病案放在病案柜中

B．病案必须保持清洁和完??

C．病案不能擅自携出病区

D．家属可随意借阅病案

E．医护人员记录使用后必须放回原处

;5、不属于新入院病人交班内容的是

A．病人的生活方式B．病人的入院的原因

C．病人的主要症状D．病人的既往史

E．护理措施实施的情况

6、住院病案不包括

A．医疗记录B．护理记录

C．病区报告D．检查化验单

E．体温单

;7、执行医嘱的原则下列哪项错误

A．医嘱必须有医生签名

B．执行中必须认真核对

C．医嘱均需即刻执行

D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行

E．护士执行医嘱后应签全名

8、临时备用医嘱的有效时间是

A．4h内B．12h内C．18h内

D．20h以内E．24h以内

;9、患者住院病历排在首页的是

A．化验结果报告 B．长期医嘱单

C．临时医嘱单 D．入院记录

E．体温单

10、下列属于长期备用医嘱的一项是

A.氨茶碱50mgtid

B.半流质饮食

C.阿托品0.5mgHst

D.哌替啶50mgimq6hprn

E.二级护理