神经外科晋升（副）主任医师脑梗死伴后遗症及高血压诊治病例分析专题报告.docx

神经外科晋升（副）主任医师脑梗死伴后遗症及高血压诊治病例分析专题报告

【一般资料】

患者，男，71岁，农民。

【主诉】

主因右下肢憋胀无力10小时入院。

【现病史】

患者于入院前10余小时无明显诱因出现右下肢憋胀无力，无麻木、无腰痛、无头痛头晕、无恶心呕吐、无流涎无意识障得，无胸痛胸、无咳嗽咳痰、无寒颤高热等症状，在家未经特殊处理理急来我院，门诊查头颅CT示：两侧基底节区多发腔梗、脑缩；为行治疗门诊以“脑便死”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常。

【既往史】

既往7年前曾患“脑梗死经治疗后遗留有言语不利后遗症；高血压病史7年余，血压最高达160／100mlig，已停药1年，自诉血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史，按时预防接种。

【查体】

T：365C．、P：63次／分、R：20次／分、B：12080mg全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。心界不大，心律63次／分，节律规整，心音低钝，各膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清楚，言语不利，双侧瞳孔正大等凤，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右下肢肌力II级，肌张力正常存在，双侧巴土征阴性。

【辅助检查】

头颅CT示：两侧基底节区多发腔便、脑菱缩；心电图示，窦性心律心律63次／分心肌缺血。

【初步诊断】

1．脑梗死2．脑梗死后遗症3．高血压2级

【鉴别诊断】

脑出血：患者可出现头痛、头晕、恶心、取収吐或神神经系症状，有定位体征，结合头颅CT，此患者可以除外。

【诊疗经过】

根据患者症状、体征、既柱史及辅助检查诊断明确，患者处于急性期，有可能继续发展出现失语、意识障得、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外，严重者危及生命。

【临床诊断】

1．脑梗死2．脑梗死后遗症3．高血压2级

【病例分析/讨论】

根据患者症状、体征、既往史及辅助检查诊断明确确，患者处于急性期，有可能继续发展出现失语、意识障得、昏迷迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外外，严重者危及生命。