放射科影像报告书写规范.ppt

选择正确参照组织的意义选择肌肉或脑组织作为参照物T1WI高信号，T2WI低信号提示可能含有黑色素这才是真正的含黑色素的黑色素瘤MRI信号强度准确描述描述常见的问题长、等、短T1，长、等、短T2T1WI上低信号未必是长T1T2WI上低信号未必是短T2T1WI低信号，T2WI高信号多数病灶均为此表现，难以反映组织特征准确描述的基本方法直接描述组织信号高低，不写长/短T1/T2组织信号高低的描述有正确的参照物高信号可分为（稍高、中等高、明显高）低信号可分为（稍低、中等低、明显低）可也直接描述与某代表组织成份信号一致如单纯肝囊肿可描述为脑脊液样或水样液体信号密度/信号强度的描述病灶强化的描述强化的程度参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比强化程度（与对比剂血药浓度有关）无强化，轻度强化（CT值增加30Hu以下）中度强化（CT值增加30-60Hu）明显强化（CT值增加超过60Hu）等血池强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同勿用未见明显强化等意思含糊不清的描述强化均匀度均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述强化模式（多期增强）渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等强化程度的描述病灶周围的描述病灶周围其他组织及器官病灶所在脏器的背景淋巴结其他器官描述内容有无受累有无推移、变形有无其他病灶影像诊断影像表现的总结，影像检查的结论临床医生及患者通常只看这部分具体内容及原则回答临床问题多种疾病时结论顺序定位诊断明确定性诊断不明确定性是的可能诊断病变程度（肿瘤分期）建议与以往检查的比较影像诊断回答临床问题针对临床诊断及提出的检查目的报告应回答临床问题没有发现临床拟诊的疾病，也要回应如临床拟诊胰腺肿瘤MRI增强扫描胰腺表现正常诊断提示：胰腺未见异常影像诊断多种疾病的诊断顺序按疾病的重要程度先后排列格式每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头最后一条诊断以句号结尾其他诊断以分号结尾举例1、肝S5肝细胞癌（LI-RADS5）；2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾肿大；3、右肾上极囊肿。

放射科影像报告书写规范概要影像学报告的重要性影像学报告的原则影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的各部分要求及规范影像学报告的质控及评估办法一、影像学报告的重要性临床医疗影像学检查的组成部分为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设反映临床诊断思路反映影像医师水平反映科室的临床严谨程度反映科室学科水平法律医疗文书之一医疗纠纷的证据之一二、影像学报告的原则读片原则全面细致正确参照严格比对精确测量报告原则内容完整，格式规范简明扼要，前后呼应回答临床，重点突出意见明确，及时有效1、内容完整，格式规范内容完整包含影像报告的所有组成成分缺一不可格式规范描述有序，逻辑性强，切勿紊乱段落，标点符号，空格等格式准确测量数值小数点及单位统一同一科室应有统一标准段落、标点、空格段落一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移段首空2个字标点句号：表示句子已经结束一个事件（同一类病灶）描述结束应句号逗号：句子有停顿但未结束一个/类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号分号：表示并列结构一个/类病灶的不同方面之间用分号段落、标点、空格（举例）肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸不平。肝S8见一大小约2.3cmX2.5cmX2.1cm的类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，DWI上呈明确高信号，ADC图上呈明确低信号；增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好，未见充盈缺损。胰腺-----2、简明扼要，前后呼应简明扼要描述及诊断应做到简洁、准备切勿长篇大论前后呼应检查方法与影像描述呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致3、回答临床，重点突出回答临床既是病人的医生，更是临床医生的医生回答临床提出的问题，即便不一致也需回答重点突出描述有临床意义的病变诊断有临床意义的病变不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略切忌很多条诊断且多数为无临床意义4、意见明确，及时有效意见明确疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病不典型，表述明确，建议明确及时有效根据疾病的轻重缓急危机生命的急症，立刻口头告知临床一般急诊，30分